符霞教授:血液透析室(中心)的管理

健康   2024-11-14 19:20   贵州  
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编者按

2021年,国家卫健委为进一步规范血液净化诊疗工作,适应血液净化技术的发展,保障医疗质量和安全,委托国家肾脏病医疗质量控制中心对《血液净化标准操作规程(2010版)》进行修订,形成了《血液净化标准操作规程(2021版)》。中山大学附属第八医院护理部符霞主任介绍了2021版血液净化SOP概述、血液透析室临床护理实践的要点,并分享了中心活学活用的经验。





2021版《血液净化标准操作规程》概述




2021版血液净化SOP主要包括血液透析医疗质量管理、透析液和设备维修与管理、血液透析临床操作和常见并发症等内容。其中,血透室(中心)管理规范包括候诊区和接诊室、血液透析治疗准备室、血液透析治疗室/区、水处理间与配液间以及污物处理室管理规范和洁具间等的管理规范。




临床护理实践要点









血透室(中心)结构布局




血透室包括污染区、潜在污染区和清洁区。应遵循环境卫生学和感染控制的原则布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理,满足工作需要,区域划分符合医疗机构相关感染控制要求。特别强调进入潜在感染区域和/或污染区域的物品,未经消毒不得返回清洁区域。






血透室(中心)感染控制规章制度

包括医护人员手卫生规范和无菌操作制度、传染病患者隔离制度、设备设施及一次性使用医疗物品的管理制度等。根据相关国家法律、法规及相关文件,结合医疗机构的具体情况,建立血透室感控制度、流程和预案,并组织学习,熟练掌握。每年至少 1 次培训与考核。







血透室(中心)感控管理规范

候诊区和接诊室管理规范:应注重该区域的秩序管理。在人群集中高峰时段,安排专人进行疏导和管理。

治疗准备室管理规范:Ⅲ类环境;每班次应设置专职护士进行相关操作,授权封闭管理;非传染病和传染病的患者应分区,宜设置传染病患者专用治疗准备室。

药品管理:毒麻药双人双锁专人管理。静脉、口服、外用药、一次性物品标识明确并分类存放。






药物配制流程

药品配制:

操作台上多种药物时要使用阻隔措施;
■配药时应遵循一药一具,不得交叉使用;
■静脉药物现用现配。

药物使用:

配制好的药品注明患者姓名、药品名称、剂量及配制时间,放置在专用无菌治疗盘内备用,根据药品说明书要求存放,不能超过2h。
进入患者透析单元的药品,不得再送回治疗准备室。
指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品,不能用于其他患者。
各种一次性使用医疗物品应遵循一人一穿刺针、一注射器和一次性废弃原则。
所有接触过患者的一次性使用物品直接丢弃,所有接触过患者的可复用物品如治疗车、托盘、仪器等必须经过清洁、消毒后才可再次进入治疗准备室。
药品配制前后应二人查对并签名,药品使用前应再次进行查对。







血透治疗室管理规范


禁止摆放鲜花、带土植物及水生植物等。不能存放非本班次、未使用的透析耗材、浓缩液及消毒用品。

医疗物品与患者生活物品不得混放。透析机开机、透析管路安装及预冲期间,患者及其照护人员不能进入透析治疗室/区。一个透析单元不能同时放置多个患者的治疗用品。在实施有创操作时,正确使用个人防护用具,禁止在非操作区域戴手套。打开的透析用医疗物品应封闭保存,注明开包时间,有效期4h。每次治疗结束对透析机表面清洁消毒并做好记录,机器表面不得有胶迹、血渍、污渍等。一次性使用氧气湿化瓶和氧气管专人专用,应一次性使用。







污物处理室管理规范

污物处理室是暂时存放医疗及生活废弃物的场所。

■废弃物管理处理原则:第一时间、现场(透析治疗区)分类处理,封闭包装,封闭转运,严禁渗漏和遗撒,严禁锐器、生活与医疗废物混放。透析穿刺针、注射针头等使用后应即刻放置专用锐器盒中。透析器、管路及医疗用品(注射器、护理包、棉签、手套等)放于黄色医疗废物袋中。治疗结束后应尽快将透析器膜内、膜外及管路内液体通过污水管道密闭排放。生活废弃物品一律放置黑色垃圾袋中。

■消毒及环境要求:各种医疗、生活废弃物密闭存放,存放时间不能超过 24h。污物处理室保持干净整齐,通风良好,无异味。污物间台面、地面、门把手和保洁车等,每天用含氯消毒剂(500mg/L)或国家许可物表消毒用品进行消毒。






洁具间管理规范

洁具间是存放各种保洁工具及其清洗、消毒的场所。洁具间保持干净整齐,通风良好,无异味。消毒剂应现用现配,监测有效浓度,记录详实。清洁用具应分区使用,各区域使用清洁用具分开放置,并在清洁用具上做清晰标识。配置清洁区与污染区(含潜在感染风险区域)分开、普通区与隔离区分开的水池和拖布清洗池,各区域使用清洁工具分别冲洗、消毒,分开干燥存放。








血透室感控基本设施


具备通风设施和/或空气消毒装置,光线充足、通风良好.每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。手卫生设施的位置和数量应满足工作和感染控制的需要。每个血液透析床/椅间距≥1米。每个透析单元应设置电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。应配备充足防护设备:手套、口罩、工作服、护目镜/防护面罩等。






传染病隔离区管理规范

应配备专用的透析操作用品车。隔离区的设备和物品如病历、血压计、 听诊器、治疗车、机器等应有明确标识。物品流动方向:清洁区→普通透析区→ HCV隔离透析区→ HBV隔离透析区,被污染且未经消毒的物品不得逆向流动。进行血管通路连接或断开操作时,应佩戴护目镜/防护面罩、穿隔离衣等。护理人员相对固定,同一班次的护理人员不能交叉管理隔离区和普通区患者。






血液透析治疗过程中的规范化操作

CVC或AVG的连接和断开均应进行无菌操作技术【双人操作】。普通肝素、低分子肝素、EPO、铁剂等配制,须在治疗准备室针对每位患者进行配制。配制后的药品直接送至每位患者的透析单元,标识清楚,一人一用。已经进入透析治疗室/区的药品不可返回进入透析治疗准备室。指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品不能用于其他患者。治疗开始后,应对高频接触部位进行擦拭消毒(机器控制面板和按键部位等)。禁止将已经脱出的导管消毒之后再插入血管中。






工作人员手卫生规范

操作中应严格遵守《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2019)。 

下列情况下应洗手和/或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒:
  •  接触患者前;
  •  清洁、无菌操作前,包括侵入性操作前;
  • 暴露于体液风险后,包括黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等;
  • 接触患者后;
  • 接触患者周围环境后,包括患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。手部没有肉眼可见污染时,宜用速干手消毒剂进行卫生手消毒。

下列情况应洗手,不可单纯使用速干手消毒剂进行卫生手消毒:
  • 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染;
  • 可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物。

下列情况应先洗手,然后进行卫生手消毒:
  • 接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品;
  • 直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传染病患者污物。 

戴手套的时机:
  • 接触透析单元内可能被污染的物体表面时,戴清洁手套。
  • 注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时,戴清洁手套。
  • 进入不同单元、清洗不同机器时,应洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒,并更换清洁手套。
  • 处理医疗废物时要戴清洁手套。
  • 复用透析器的工作人员应戴清洁手套。
  • 进行深静脉插管、拔管和连接血管通路以及AVG穿刺时戴无菌手套。戴手套不能代替手卫生,戴手套前和脱手套后应进行手卫生。

不戴手套的时机:
  • 透析前准备(透析机检测、安装及冲洗管路和透析器);
  • 测量患者血压等体检操作;
  • 离开透析单元时,应脱下手套,并进行洗手或卫生手消毒;
  • 配制各种药品;
  • 接触医疗文件;
  • 接触门把手、电脑、键盘、电话等公用物品;
  • 接触手机等个人用品。








感控控制监测要求

监测项目、频率和安全/有效范围见下表。



透析用水和透析液培养方法:可选择胰化蛋白胨葡萄糖(TGEA)培养基、R2A 营养琼脂培养基或其他确认能提供相同结果的培养基,不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。推荐 17~23℃的培养温度和7d的培养时间。


传染性疾病病原微生物检测频率见下表。


医疗质量管理指标检测频率见下表。








持续质量改进实施规范

主任为第一责任人,护士长或护理组长、技师、医师等为核心成员组成。建立健全CQI核心制度,包括工作计划、成员职责、实施办法与流程、质量指标、定期工作总结和质量分析、缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论,以及质控工作文书与文件管理等制度。应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标,结合自身实际情况,定期对本室(中心)血透质量进行评估,召开全员质量分析会议,并做好记录。医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目,提出具体的改进目标、计划和措施,并对改进的结果进行再评估,直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。要求每3个月召开1次,年终进行年度总结,并形成血液透析室(中心)年度质量评价和分析报告。



经验分享:活学活用方能高效管理




首先,可通过记录单的完善,提高制度执行力。举例如下。


另外,关于肝素盐水封管液的配置,普通肝素等药品的配制,必须在透析治疗准备室针对每位患者进行配制。肝素钠注射液规格 2ml:12500u【100mg】,封管液浓度:1000u/ml【8mg/ml】,如何配置8mg/ml?可以采用以下方法:原液:50mg/ml, 配制封管液量2ml需要16mg肝素原液,16mg÷50mg/ml=0.32ml,1.68ml (NS) + 0.32ml (肝素钠注射液) =2ml。集中配制1:100ml (NS) + 19ml (肝素钠注射液) =119ml, 集中配制2:50ml (NS) + 9.5ml (肝素钠注射液) =59.5ml。

第三,配制浓度表述的准确性须核查。mg/L是质量浓度,为每升混合物所含溶质的质量。mg为质量单位,L为体积单位,“mg/L”是“质量/体积”比。举例:1000mg/L次氯酸钠溶液,1000mg/L=0.001L/L=0.001=0.1%,按SOP要求的配制浓度20mg/500ml,即 40mg/L=0.00004=0.004%。


第四,无抗凝剂治疗SOP。需要血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT,且无肝素类药物禁忌的患者,血液净化实施前给予500u/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后,再给予生理盐水500ml冲洗。建议:配制方法具体描述为 NS 1000ml+0.8ml肝素钠注射液,存在肝素类药物禁忌的患者仅用生理盐水充分冲洗。血液净化治疗过程中每30~60min,给予100~200ml生理盐水冲洗管路和滤器。对于有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时,应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。

第五,理想超滤速度的思考。根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能、血压水平等情况设定透析超滤量和超滤速度。SOP建议每次透析超滤总量不超过体重的5%,超滤速度不超过0.35ml/(kg•min)【21ml/kg•h】。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时,超滤速度和总量可适当提高。在1~3个月内逐步使患者透后体重达到“干体重”。透析患者心衰的防治理想超滤率<10~13ml/(kg•h)。最新文献报道建议,最为理想的超滤率应<6ml/(kg•h)。实际上,SOP的要求是最基本易于推行的指引,有条件的透析单位治疗目标应高于SOP。




总结



新版SOP聚焦并强化了临床实践的操作标准化与规范化,以血液净化发展需求为导向,极具科学性和前沿性,针对每一项操作的关键环节,细化了具体操作指引,明确血透管理目标与要求,为管理者提供明确的指导方针。由于各单位条件不同,操作方法存在一定的差异,需要活学活用方能高效管理,切实保障医疗安全。

专家简介

      符霞

医学博士/主任护师


中山大学附属第八医院  
护理部主任、护理学科带头人、护理教研室主任、伤口创面治疗中心副主任
美国护理科学院院士(FAAN)
中华护理学会血液净化专业委员会副主任委员 
广东省护理学会血液透析护理专业委员会主任委员
国家护理管理专业医疗质量控制中心专家委员会血液净化护理质控专家
中国生命关怀协会人文护理专业委员会常务委员
中国重症血液净化协作组 常务委员、护理学组副组长 
广东省医学会血液净化学分会副主任委员及护理学组组长
广东省护士协会人文关怀分会副会长
广东省医院协会护理管理分会常务委员
广东省护理学会护理管理委员会常务委员
广东省护士协会透析营养分会顾问
广东省医院协会血液净化管理专业委员会护理学组组长
广东省百佳护理科技工作者
第二届岭南南丁格尔式优秀护士 
《International Journal of Nursing Sciences》、《现代临床护理杂志》编委 
《中国中西医结合杂志》、《护理学报》等杂志审稿人 
主持及参与省级以上科研项目10余项,并应用于临床实践 
发表学术论文60余篇,SCI收录10余篇 
发明或实用新型专利多项,并进行临床转化 
执笔或参与专家共识、标准与规范多项
主要著作: 
2021版血液净化标准操作规程(参编)
血液透析专科护理标准操作流程(主编) 
血液透析护理实践指导手册(主编) 
老年人家庭安全照顾(副主编)
2010-2022承担广东省血液净化医疗质量控制中心秘书及专家组成员工作
2001.7-2022.2就职于广东省人民医院,曾到美国、新加坡、日本、台湾等地研修   

来源:肾脏在线 Nephrology Online微信公众号


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