从证据到指南，看SGLT2i在不同病因CKD的论证之路

健康 2024-11-01 20:23 贵州

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慢性肾脏病（CKD）是一种严重威胁人类健康的进展性疾病，一旦CKD进展至终末期肾病（ESKD），患者往往需要肾移植，给家庭和社会带来沉重的负担。此外，CKD患者还面临着心血管疾病风险增加的问题，因此，延缓CKD的进展和减轻心血管事件的发生逐渐成为CKD管理的核心目标。

近年来，钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）的问世为CKD治疗提供了新的重要手段。在本次中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN）上，中山大学附属第一医院陈崴教授以《证据到指南：SGLT2i在不同病因CKD的论证之路》为题，分享了SGLT2i治疗在不同病因中CKD中的应用。

图1 陈崴教授做大会报告

SGLT2i在广泛CKD患者中均有获益

早在19世纪，法国化学家Petersen.C从苹果树皮中提取了根皮苷，发现其具有引起多尿、尿糖排出和体重减轻的作用，后来当人们研究肾脏对葡萄糖再吸收作用时，发现根皮苷能抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的再吸收。经过后续的一系列研究与不懈努力，科学家们制备获得了与根皮苷结构活性相似的适合口服的衍生物，由于这种衍生物主要是抑制SGLT2的活性，人们就这种衍生物命名为SGLT2i。

图2 陈崴教授讲题

陈崴教授指出，过去十年里，随着多个随机对照试验（RCT）的开展，SGLT2i已由降糖药物逐渐转变为CKD的一线治疗药物。其中，CREDENCE试验是全球首个降糖药的肾脏结局研究（ROT），旨在探讨达格列净对2型糖尿病（T2DM）合并CKD患者中的肾脏终点事件的影响。该试验纳入了21个国家的386个中心，其结果证明了达格列净能够显著延缓CKD患者的肾脏疾病进展，将其进入终末期肾病（ESRD）的时间延长至6.6年。此项研究为SGLT2i对肾脏的保护作用奠定了坚实的循证基础^[1]。

另外，DAPA-CKD试验和EMPA-REG OUTCOME研究也证实了SGLT2i在不同CKD中的有效性。这些试验不仅证明了该类药物能够降低糖尿病患者的肾脏疾病风险，也为循证医学提供了更多证据^[2]。

随后，陈崴教授分享了一项2022年于柳叶刀杂志上发表的meta分析，该分析纳入了13项SGLT2i的RCT研究，涉及90,409例成人受试者，其中74,804例（82.7%）合并糖尿病，15,605例（17.3%）未合并糖尿病。该研究旨在根据试验受试者是否患有糖尿病，明确总结SGLT2i对肾脏疾病进展和其他结局的相对和绝对影响。研究发现，SGLT2i可降低伴或不伴T2DM患者的CV死亡和全因死亡风险，即无论CKD病因如何，SGLT2i均可降低肾病进展风险^[3]。

随着以上循证医学证据的提出，SGLT2i逐步被纳入国内外的慢性肾脏病管理指南中。例如，2023年发布的《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》强调了SGLT2i在临床中的重要性，2024年更新的KDIGO CKD指南，也建议将其作为CKD治疗的一线选择。

SGLT2i在不同病因CKD的循证证据

陈崴教授表示，无论是糖尿病肾病（DKD）、高血压肾病、肾小球肾炎，还是遗传性肾病，都可以导致CKD的发生。那么，对于上述疾病，SGLT2i是否在不同CKD病因人群中均具有研究证据呢？

图3 SGLT2i是否在不同CKD病因人群中均具有研究证据

糖尿病肾病（DKD）

糖尿病肾病是导致CKD的主要因素之一，而且随着全球糖尿病发病率的增加，DKD的负担正在逐年加重。陈崴教授指出，许多RCT研究，诸如CREDENCE、EMPA-REG OUTCOME和DAPA-CKD，均表明SGLT2i活化能够显著降低2型糖尿病患者的尿蛋白水平，延缓肾脏疾病的进展。此外，真实世界的研究数据也进一步支持这一结论。例如，来自多个国家的队列研究显示，SGLT2i能够显著改善DKD患者的肾脏结局^[1]。

高血压相关性肾损伤

高血压肾病是另一个导致CKD的重要因素。陈崴教授表示，SGLT2i能够显著降低高血压患者的肾脏风险，接受SGLT2i修复治疗的高血压患者，其肾脏疾病进展的风险降低了30%左右。此外，SGLT2i还能够有效降低蛋白尿，并改善这些患者的心血管结局。

肾小球疾病

肾小球疾病是导致CKD的另一类主要发病原因，SGLT2i在这些患者中的应用也逐步获得了证据支持。陈崴教授分享道，SGLT2i能够显著降低IgA肾病患者的尿蛋白水平，并延缓疾病进展。例如，DAPA-CKD研究中，IgA肾病患者的肾风险降低了71%。

遗传性肾病

陈崴教授指出，在遗传性肾病中，特别是Alport综合征中，SGLT2i的应用也逐步表现出潜力。虽然此类疾病的治疗仍面临挑战，但已有的数据疾病表明，SGLT2i确实能够通过调节因子的表达，显著降低此类患者的尿蛋白水平，改善其肾功能。

共识指导SGLT2i在CKD患者中的临床实践

陈崴教授指出，在经过多年的研究积累后，已经形成了一系列关于CKD治疗的循证医学结论，并相继发布了多个国内外的共识和指南。这些共识旨在指导临床工作者将循证证据与临床实践相结合，推动有效药物的应用，最终改善患者的预后。因此，临床工作者应当充分了解这些指南内容，以便在日常工作中落实。

在此背景下，国际EGO以及国内的肾脏病早期评估与管理指南均明确将SGLT2i列为CKD患者的一线优选药物。这一推荐得到了多个专业领域专家的支持。值得一提的是，侯凡凡院士领导的专家团队在2023年发布的《SGLT2i在CKD患者临床应用的中国专家共识》进一步规范了该类药物在中国患者中的应用。

图4 国内外指南均认可SGLT2i在CKD中的一线治疗地位

最后，陈崴教授总结指出，在实际临床应用中，最新的指南推荐，明确SGLT2i的使用标准，优先推荐给适合的患者群体。在使用药物前，进行必要的评估，特别是在糖尿病患者中，评估低血糖风险及肾功能监测。

同时，临床医师需警惕可能发生的并发症如酮症酸中毒等。并在严重事件或应激手术期间的谨慎使用药物，今后，通过结合当前的医学证据与个体化实践，希望可以更好地帮助患者应对CKD的挑战。

专家简介

陈崴教授

教授，主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院党委委员大内科主任肾内科主任内科教研室主任
卫健委肾脏病临床研究重点实验室主任
中华医学会肾脏病学分会副主任委员（第十二届）
亚太肾脏病学会执行委员会、CME委员会委员
中国老年医学会肾脏病学分会副会长
中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会副主任委员
广东省医学会肾脏病学分会副主任委员
主持承担各级科研基金15项，其中国家自然基金5项，国家重点研发计划课题1项
发表SCI收录论文120余篇，其中第一作者/通讯作者70篇

参考文献：

[1] Neuen B L, Oshima M, Perkovic V, et al. Effects of canagliflozin on serum potassium in people with diabetes and chronic kidney disease: the CREDENCE trial[J]. Eur Heart J, 2021,42(48):4891-4901.

[2] Gohda T, Murakoshi M. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors-Miracle Drugs for the Treatment of Chronic Kidney Disease Irrespective of the Diabetes Status: Lessons from the Dedicated Kidney Disease-Focused CREDENCE and DAPA-CKD Trials[J]. Int J Mol Sci, 2022,23(22).

[3] Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials[J]. Lancet, 2022,400(10365):1788-1801.

来源：医学界肾病频道

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