PPI用药还需要警惕这个
患者，男，80岁，因“腹痛、腹胀、反酸、烧心2月+”入院。既往史：既往10+年痛风史，发作时自行口服双氯芬酸钠肠溶片、秋水仙碱片后可缓解。入院后胸部CT提示双上肺纤维化灶、肺气肿等；腹部CT提示双肾小结石、十二指肠球部水肿等，行消化内镜后提示幽门螺杆菌（Hp）感染相关性胃炎、胆汁反流，尿酸455μmol/L。入院初予以奥美拉唑40mg ivgtt qd抑酸治疗，以及氨溴索、维生素C、阿托伐他汀片等对症治疗。
入院第3日，患者双侧膝关节疼痛不适，皮温高，皮肤红肿，下床行走困难。考虑痛风急性发作，予以甲泼尼龙40mg ivgtt qd、苯溴马隆胶囊50mg po qd治疗；
入院第6日，患者诉双膝关节疼痛无进一步缓解，考虑奥美拉唑引起痛风急性发作，予以停药，并予以依托考昔片120mg po qd、秋水仙碱片0.5mg/次对症治疗；
入院第7日，患者痛风症状较前明显好转。
奥美拉唑等PPI的药品说明书“不良反应”项目中无可引起尿酸升高或者痛风发作的记录，但是类似临床报道不在少数。
有学者[1]观察发现75%（15/20）痛风患者在使用PPI（泮托拉唑冻干粉针剂）治疗72小时后出现不同程度红肿、疼痛及功能活动障碍，有60%（12/20）出现发热。
1例患者接受艾司奥美拉唑抑制胃酸分泌治疗，用药2d后出现双足关节红肿热痛；1例50岁患者接受兰索拉唑（30mg bid ivgtt）5d后突然出现双侧腕关节疼痛，查尿酸825μmol/L[2]。
40例痛风合并上消化道出血患者在入院使用奥美拉唑+丙氨酰谷氨酰胺（3.5±1.86）d后，出现了发热、关节不同程度红肿、疼痛及功能活动障碍，而既往无痛风的高尿酸血症合并上消化道出血患者使用奥美拉唑+丙氨酰谷氨酰胺未出现上述症状；且痛风患者的血尿酸水平及尿液pH值均较奥美拉唑治疗前增高[3]。
另有研究[4]统计分析了134例PPI致痛风性关节炎急性发作患者，发现PPI致痛风性关节炎潜伏期2-14天；使用量最大的PPI品种是奥美拉唑，此外还有兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑，暂未见艾普拉唑相关的报道；PPI的给药方式以静脉输注给药为主（97.76%）；男性明显多于女性。
当患者患有高甘油三酯血症，在使用PPI后更易诱发急性痛风性关节炎发作[5]。
PPI影响尿酸代谢的可能机制是H+-K+ATP酶在胃和肾脏中均有表达，对肾脏的H+-K+ATP酶也产生抑制作用，从而影响Na+、K+的转运及H+的分泌，使肾小管酸碱平衡紊乱导致尿酸排泄减少，进而导致痛风复发或加重，但详细机制有待进一步研究[1、6]。
临床应密切观察痛风患者在PPI用药2周内的反应，以便及时发现、处理急性痛风性关节炎，通常及时停用及减量PPI后症状可缓解、消退。也可采用小剂量秋水仙碱联合塞来昔布治疗，效果较好且安全性较高[7]。秋水仙碱+非甾体方案比单用非甾体抗炎药更有效[8]。
我国2022 Hp感染治疗指南[9]推荐的Hp根除方案为铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物，疗程14d。指南推荐的另一种抑酸药物是钾离子竞争性酸抑制剂（P-CAB）。
伏诺拉生是新一代抑制胃酸药物P-CAB，具有更强效、更持久的抑酸作用，且不受宿主药物代谢基因多态性影响，有助于进一步提高Hp根除率[10]。
伏诺拉生（20mg bid）联合阿莫西林、甲硝唑治疗7天，是Hp治疗的一种新的三联疗法。令人惊讶的是，通过意向治疗分析，该方案的根除率达到96.7%，而通过协议分析，根除率达到98.3%。此外，该疗法在抗Hp治疗期间的相关不良反应较轻，不良反应包括恶心、苦味和头晕[11]。《马斯特里赫特共识Ⅵ/佛罗伦萨共识》[12]指出，在一线和二线治疗中，P-CAB联合抗菌药疗法优于或不劣于传统的基于PPI的三联疗法，在有证据表明存在抗菌药耐药性感染的患者中，P-CAB抗菌药联合疗法更具优势。
而另一类抑酸药物则是组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。
H2RA是最早出现的一类胃酸抑制药物，通过可逆性结合胃壁细胞上的组胺H2受体减少胃酸分泌，常见药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。
早期一项多中心、前瞻性、单臂开放标签研究[13]中，10311例临床诊断为慢性胃炎且有症状的患者接受H2RA法莫替丁20mg/d治疗4周，结果显示法莫替丁可明显缓解上腹痛、上腹饱胀和烧心症状。
雷尼替丁作用比西咪替丁强5-8倍，但较法莫替丁弱，对CYP450酶的影响较小。口服150mg雷尼替丁5h后，胃内中位pH值可达到7.0，10h后降至3.7[14]。在PPI问世之前，抗生素联合H2RA是根除Hp的主要方案之一。早期雷尼替丁和铋剂的复合剂（含有雷尼替丁162mg、铋剂128mg）与克拉霉素和阿莫西林联合使用治疗与Hp感染相关的十二指肠溃疡，在4项双盲随机试验中，该药物的Hp根除率达到73%-94%，十二指肠溃疡愈合率达到73%-89%。这种复合剂每天给药两次，持续 28 天，不良反应发生率非常低[15]。目前市面上有盐酸雷尼替丁胶囊（0.15g）以及枸橼酸铋雷尼替丁胶囊（0.35g，雷尼替丁与枸橼酸铋量为1:1）。
奥美拉唑等PPI可引起许多痛风患者急性发作或者尿酸升高，需加强监护、鉴别并及时处理，避免影响进一步治疗。同时，对于需要继续抑酸治疗的患者，可首选P-CAB类药物如伏诺拉生，备选强效的H2RA如雷尼替丁、法尼替丁等治疗。
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