会诊案例（69）咯血用垂体后叶素等治疗无缓解，试试雾化氨甲环酸呢

学术 2024-06-28 23:15 贵州

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案例资料

患者女，49岁，因“咳嗽、咳痰、咯血2+天”于2024-05-27入院。

2+天前患者劳累后出现咯血，呈鲜红色，量约3ml，伴咳嗽、咳痰，稍感头晕，无其他不适，就诊外院，胸部CT示右肺中叶、左肺下叶支气管扩张并感染征象。

患病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显下降。既往有10+年“支气管扩张”病史，反复出现咳嗽、咳痰不适。无糖尿病等基础疾病。2024-5-26外院胸部CT示：1、右肺中叶、左肺下叶支气管轻度扩张伴感染，建议治疗后复查；2、左侧胸膜增厚粘连；3、附见：肝右叶多发小钙化灶。

初步诊断：

1.支气管扩张伴咯血 2.支气管扩张伴感染

初步治疗：头孢呋辛钠抗感染、酚磺乙胺止血0.5g qd ivgtt、生长抑素3mg+5% GS 60ml（0.25g/h）泵入减少血运及补液等对症治疗。

入院治疗

2024-05-28

患者入院后咯血次数较前增多，量约3-5ml，时有咳嗽，痰稍多，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适。辅助检查：白细胞10.61×10⁹/L，中性粒细胞比率85.3%；肺炎支原体IgM抗体阳性；粪便常规、凝血功能、乙肝两对半定性、肺炎衣原体、EB病毒、心肌酶、电解质、肝肾功能、HIV、乙肝表面抗原、丙肝均未见异常。

治疗予头孢噻肟钠1g q8h抗感染，酚磺乙胺止血，生长抑素泵入减少血运、氨溴索30mg ivgtt qd化痰及口服强力枇杷膏止咳等对症治疗。

2024-05-29

患者仍有咯血，次数及量较前减少，咳嗽、咳痰较前好转。

治疗上停止使用头孢噻肟，改为莫西沙星0.4g ivgtt qd。继续输注酚磺乙胺，生长抑素泵入止血。

2024-05-30

患者诉仍有咯血，少咳，痰少。

临时予白眉蛇毒凝血肌注1KU及口服云南白药0.25g qid止血治疗。

2024-05-31

患者咳血症状同前，无改善。无咳嗽、咳痰等不适，精神状态一般。查体听诊双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，较前减少。

临床药师查房后建议治疗上停生长抑素，改用垂体后叶素24u+5% 500ml（1.44u/h）泵入止血治疗。

2024-06-01

患者咳血量较前减少，但颜色变深，咳少量白色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、呼吸困难等不适。查体听诊双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音。

2024-06-02

患者未再出现咯血，咳嗽、咳痰明显减少，查体听诊双肺呼吸音低，双肺未闻及明显湿性啰音。继续泵入垂体后叶注射液。

当日下午出现头晕、头痛、颜面部潮红，查体：BP 90/51mmHg，HR 78次/分，P 20次/分，SPO₂ 98%。结合患者病史及用药，不除外垂体后叶素所致不良反应，予立即停用。夜间21时，再次咳嗽，咳痰，痰中带血一次，量约2ml，无血凝块。伴恶心明显。药物上予白眉蛇毒血凝酶1ku静推止血、异丙嗪25mg肌注止吐。

辅助检查：

心脏彩超：心脏形态结构及瓣膜形态活动未见明显异常，左室收缩功能测值正常。常规心电图：窦性心律。

胸部CT：左肺下叶部分支气管囊状扩张，周围见斑点状影，其余未见异常（见下图）。

图1 胸部CT

结合心脏彩照，排除心源性休克，考虑药物过敏性休克，针对咯血无明显缓解、发生垂体后叶不良反应情况，临床药师建议，增加酚磺乙胺注射液给药频率为bid、氨甲环酸0.5g（5ml）雾化吸入tid止血治疗，其余治疗同前。

2024-06-04、05

连续2日患者无咯血。

2024-06-06

患者病情好转，办理出院，出院后继续口服莫西沙星0.4g至满10日。

2024-06-19

电话随访患者，患者诉出院后未再出现咯血。

病例治疗经验

1.何为支气管扩张症

支气管扩张症是由各种病因引起的气道反复化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，进一步引发支气管壁结构破坏与重塑，造成支气管异常和持久性扩张^[1]。支气管扩张症可呈反复急性加重，临床表现为咳嗽、咳痰、咯血等。

2.咯血的评估

咯血是指喉及以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，需要及时有效地处理和治疗，否则会威胁到患者的生命。

临床上常根据患者咯血量的多少将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。通常认为24h内咯血量<100ml为少量咯血，100～500ml为中量咯血，>500ml或1次咯血量>100ml为大量咯血^[2，3]。

3.咯血的药物治疗

对于少量咯血的患者，推荐适当口服止血及抗菌药物治疗；若咯血进一步加重，在垂体后叶素无效或无法使用前提下，首选行支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗；有介入禁忌的患者，可行支气管镜下止血或外科手术治疗^[1]。

药物治疗包括：①血管活性药物改善肺小动脉收缩状态、血容量，促进凝血止血，如垂体后叶素、酚妥拉明、普鲁卡因等；②改善凝血机制、降低毛细血管通透性及抑制纤溶的药物治疗：凝血酶、酚磺乙胺、肾上腺色腙、氨甲苯酸等。但目前国内外仍认为血管活性药物疗效最明确，是最基础的药物治疗，其中尤以垂体后叶素和酚妥拉明最为常用^[3]。有研究称酚妥拉明相较于垂体后叶素在治疗支气管扩张合并少量咯血的有效率低，但不良反应更少^[3]。

表1.既往推荐用于治疗咯血的药物使用特点^[2]

垂体后叶素使用剂量往超往过生理剂量，并且给药时间较长，因此，使用垂体后叶素后可能出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，也有报道称在平均使用2.96天后出现电解质紊乱、多尿，大多经积极补充电解质等对症处理后病情可恢复^[4]。

另辟蹊径的雾化吸入氨甲环酸

氨甲环酸（TA）能阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，从而防止纤溶酶原活化到纤溶酶，最终减少纤溶和稳定富含纤维蛋白的血凝块。

目前批准其适应症为急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血^[5]：

1、前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富有纤维溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。

2、用作组织型纤维酶原激活物（t-PA）链激酶及尿激酶的拮抗物。

3、人工流产、胎盘早期剥落、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血，以及病理性宫腔内局部纤溶性增高的月经过多症。

4、用于防止或减轻因子VII或因子IX缺乏的血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。

5、中枢神经病变所致轻症出血，如蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤出血，应用本品止血优于其它抗纤溶药，但必须注意并发脑水肿或脑梗塞的危险性；对于重症有手术指征的患者，本品仅可作辅助用药。

6、用于治疗遗传性血管神经性水肿，可减少其发作次数和严重度；

7、血友病患者发生活动性出血，可联合应用本药。

有研究^[6]对比了雾化吸入TA与静脉注射TA在治疗咯血方面的疗效，结果表明，雾化吸入TA组30min时咯血停止率（72.72%）明显高于静脉注射TA组（50.91%）。与静脉注射TA组相比，雾化吸入TA组24h咯血总量较低，介入操作较少。在对咯血患者使用氨甲环酸止血时，雾化吸入比静脉注射效果可能更好。

同样的，研究^[7、8]结果支持使用雾化吸入氨甲环酸治疗活动性咯血、危重患者复发性咯血。

图2.雾化组和静脉注射TXA组的中位咯血量在6h、12h和24h时分别为5ml和20ml、10ml和40ml、10ml和80ml。在所有时间段，雾化组的咳血量减少量明显高于静脉注射组^[7]

本案例患者先后经口服云南白药、肌注白眉蛇毒血凝酶、静脉输注酚磺乙胺、垂体后叶素治疗，均效果不佳，甚至过敏性休克，改为雾化吸入氨甲环酸注射液3日，最终控制住了咯血症状。

因此，鉴于易于给药和操作成本低，雾化吸入TA将是非大量咯血治疗流程中非常有潜力的一种选择。

参考文献：

[1]支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志.2021,44(4):311-321.

[2]师凌昊, 程菲, 高秉睿, 等. 海南省207例支气管扩张症住院患者临床特征分析 [J] . 国际呼吸杂志, 2023, 43(5) : 595-603.

[3]杜永杰. 垂体后叶素与酚妥拉明对少量咯血治疗疗效分析[J]. 中国实用医刊,2017,44(2)：91-93.

[4]江苔,杨仁辉,冯元凤,等. 垂体后叶素治疗大咯血致电解质紊乱 20 例临床分析[ J]. 中国实用内科杂志,2015,35(S1):44 - 45.

[5]氨甲环酸注射液说明书.福州海王福药制药有限公司（修改时间：2015年12月01日）.

[6]Chang J, Ma KC. Tranexamic Acid in the Treatment Paradigm for Hemoptysis. Chest. 2023 May;163(5):1011-1012.

[7]Gopinath B, Mishra PR, Aggarwal P, Nayaka R, Naik SR, Kappagantu V, Shrimal P, Ramaswami A, Bhoi S, Jamshed N, Sinha TP, Ekka M, Kumar A. Nebulized vs IV Tranexamic Acid for Hemoptysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest. 2023 May;163(5):1176-1184.

[8]Alabdrabalnabi F, Alshahrani M, Ismail N. Nebulized tranexamic acid for recurring hemoptysis in critically ill patients: case series. Int J Emerg Med. 2020 Aug 20;13(1):45.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NDMwNjMwOA==&mid=2247493772&idx=1&sn=85f064dbe839160f6331ed36bedecdd8

蔡药师咨询问答

黔东南州人民医院主管药师临床药师小儿用药专业带教老师；贵州省药学会抗菌药物应用与监测专业委员会常务委员，贵州省黔东南州药学会理事。日常科普药物临床应用知识，回答药物治疗相关问题。

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