随着“三甲医院抗菌药物强度（DDDs）逐年降低”，这一硬性规定的普及，在临床中出现了“抗菌药物能不用就不用，能少用就少用”情况，这是好事，但也出现了一些偏激的情况，比如使用小于推荐的剂量，这在治疗失败时候会让医生判断是药物导致的不对。
应在保证疗效的时候选择最小有效剂量
不盲目相信大剂量也不擅自减少剂量
病情简介
患者男，因“突发上腹痛1天”于8/23入院。
入院初步诊断
1、急性胰腺炎：急性腹痛、上腹部压痛左上腹为主，无反跳痛及肌紧张，Murphy‘s症可疑阳性，腹部CT提示急性胰腺炎征象。淀粉酶 586U/L、脂肪酶1017U/L；甘油三酯 10.15mmol/L、低密度脂蛋白 3.42mmol/L；CRP 170.71mg/L；白细胞计数14.26×10^9/L，中性粒细胞百分比90.7%，22-08-23 C反应蛋白21.07 mg/L，PCT 0.121ng/ml；
2、胆囊结石伴慢性胆囊炎：腹痛，腹部彩超提示胆囊结石伴胆囊炎。
入院治疗
入院后予以哌拉西林-他唑巴坦2.25g q8h ivgtt、泮托拉唑 40mg bid ivgtt、奥曲肽 0.3mg q12h ivgtt 0.025mg/h、水解蛋白注射液25g ivgtt qd及补液治疗。
8/27（入院第4天），患者出现发热，Tmax 38.7℃，稍腹痛。实验室检查示血常规：WBC ，N% 84.0%；肝功能：TBil 30.91 umol/L，DBil 7.70 umol/L，Alb 34.23 g/L，葡萄糖7.22 mmol/L，TG 6.17 mmol/L，HDL-C 0.48 mol/L，LDL-C 1.80 mmol/L；淀粉酶 171 U/L，脂肪酶 113 U/L。
8/28，仍发热，服药退热处理后仍反复，Tmax 38.8℃，实验室检查示血常规：WBC 9.27×10^9/L，N# 7.28×10^9/L，N% 78.4%；CRP 234.87 mg/L；TBil 76.72 umol/L ，DBil 40.76 umol/L，谷氨酸氨基转移酶47 U/L，Y-谷氨酰基转移酶303 U/L，Alb 30.86g/L，TG 5.33 mmol/L，淀粉酶 133 U/L，脂肪酶88 U/L。
8/30患者再次发热，邀请临床药师会诊
患者病情获悉：患者男，目前诊断1.急性胰腺炎；2.胆囊结石伴伴慢性胆囊炎。患者持续腹痛伴发热，实验室检查示22-08-30 WBC12.69×10^9/L，N% 82.9%，CRP 216.37mg/L，淀粉酶214U/L，脂肪酶358 U/L。既往及入院后无肾功能不全情况。
患者反复发热考虑为急性胰腺炎导致肠道继发细菌感染，哌拉西林钠-他唑巴坦钠的单次剂量不宜低于4.5g，因其为时间依赖性抗菌药物，故需要延长输注时间，建议每次输注为4h。继续贵科胃肠道减压、抑酶分泌、抑酸治疗，我科随诊。
继续治疗
9/1，患者仍有腹部隐痛，但无发热。之后连续7日无发热。
9/8，临床药师建议停止继续使用哌拉西林-他唑巴坦，医生采纳。
9/14，患者无腹痛、发热等不适，除了甘油三酯仍高外，其他指标均明显好转，WBC 5.0×10^9/L、N% 71.8%，CRP 10.19mg/L。出院。
知识点复习：哌拉西林他唑巴坦的临床应用（摘自Uptodate）
1、使用方法
| 传统输液方法（超过30分钟） | 扩展输注法（标签外法） | 连续输液法（标签外法） |
轻度至中度感染：每6小时3.375克。
严重感染：每 6 至 8 小时 4.5g； 铜绿假单胞菌感染：每 6 小时 4.5 g。
通常的最大剂量：18克/天。 | IV：每8小时输注3.375或4.5克。
注意：可在30分钟内给予3.375~4.5g的负荷剂量，特别是当需要快速达到治疗药物浓度（如脓毒症）时 | 18克注入24小时;可在30分钟内给予4.5g的负荷剂量，特别是当需要快速达到治疗药物浓度（如脓毒症）时。 |
2、感染适应症及用量
腹腔内感染
急性胆囊炎：IV，每6小时3.375克或4.5克;胆囊切除后持续 1天，或直至非手术治疗患者的临床缓解。
其他腹腔内感染（如胆管炎、阑尾穿孔、憩室炎、腹腔内脓肿）：IV：3.375g或4.5g，每6小时1次。
治疗的总持续时间（可能包括过渡到口服抗生素）在充分的源头控制后为4至5天;对于憩室炎或无并发症的阑尾炎，无干预，持续时间为10-14天。
注意：对于病情危重或有耐药病原体感染风险的患者，一些专家赞成延长输注法。
咬伤伤口感染，治疗（动物或人类咬伤）（超适应症使用）
IV：每6至8小时3.375克。确诊感染的治疗持续时间（可能包括口服降压治疗）通常为 5 至 14 天。经验性治疗可能需要额外覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
血流感染（革兰氏阴性菌血症）（超适应症使用）：
注意：对于中性粒细胞减少、严重烧伤、脓毒症或脓毒性休克患者已知或疑似革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）血流感染的经验性治疗，一些专家建议给予哌拉西林和他唑巴坦联合第二种革兰氏阴性活性药物。一些专家还喜欢延长或连续输注用于危重疾病或以升高的最低抑制浓度（MIC）治疗易感微生物。
社区获得性感染，免疫功能正常的宿主
IV：每6小时 3.375克。
卫生保健相关感染，包括导管相关、免疫抑制宿主或铜绿假单胞菌：静脉注射：4.5 g，每 6 小时一次。
治疗持续时间：通常持续时间为7至14天，取决于来源，病原体，感染程度和临床反应;对于对抗生素治疗有适当反应的无并发症肠杆菌科感染患者，建议持续7天。注意：如果中性粒细胞减少，将治疗延长至无发热 2 天，中性粒细胞恢复（ANC ≥500 个细胞/mm3和增加） .对于中性粒细胞减少患者的铜绿假单胞菌菌血症，一些专家治疗至少14天，直到中性粒细胞恢复。
社区获得性肺炎：对于有感染耐药革兰氏阴性病原体（包括铜绿假单胞菌）风险的住院患者的经验性治疗：
IV：每6小时4.5克，作为适当组合方案的一部分。总持续时间（可能包括口服降压治疗）至少为5天;对于免疫功能低下、严重或复杂感染或铜绿假单胞菌感染的患者，可能需要更长的病程。停药前患者应临床情况稳定，生命体征正常。
医院获得性或呼吸机相关性肺炎：对于经验性治疗（通常作为适当组合方案的一部分）或耐药革兰氏阴性病原体（包括铜绿假单胞菌）的病原体特异性治疗：
IV：每6小时4.5克。治疗的持续时间根据疾病的严重程度和对治疗的反应而变化。治疗通常持续 7 天。
注意：一些专家更喜欢延长或连续输注用于危重症或治疗MIC升高的易感微生物时。
脓毒症和脓毒性休克（广谱经验性治疗，包括铜绿假单胞菌）（超适应症使用）
IV：4.5 g，每 6 小时一次，与其他适当药物联合使用。尽快开始治疗，并在识别脓毒症或脓毒性休克后 1 小时内开始治疗。通常的治疗持续时间取决于潜在来源，但通常为7至10天或更长时间，具体取决于临床反应。如果确定非感染性病因，考虑停药。一些专家更喜欢扩展或连续输注方法。
囊性纤维化、严重急性肺加重或口服治疗失败，覆盖铜绿假单胞菌（超适应症使用）
IV：每6小时4.5克，通常作为适当组合方案的一部分（参考）。注意：一些专家更喜欢延长或连续输注方法来优化曝光（Ref）。持续时间通常为 10 至 14 天，取决于临床反应。
糖尿病足感染，中度至重度：
IV：每6小时3.375克或每8小时4.5克。
用于治疗铜绿假单胞菌感染：每6小时4.5克。
注意：经验性假单胞菌通常不适用，除非患者有风险（如，大量水暴露，气候温暖）。在没有骨髓炎的情况下，持续时间（可能包括口服降压治疗）通常为2至4周。
尿路感染，复杂性（肾盂肾炎或尿路感染伴全身体征/症状）（超适应证使用）：
IV：3.375 g，每 6 小时一次。
注意：一旦症状改善，如果培养和药敏结果允许，请改用适当的口服方案。总治疗时间为5至14天，取决于临床反应和选择用于完成治疗方案的抗菌药物。
皮肤和软组织感染，中度至重度
注意：对于坏死性感染患者，选择手术部位感染（肠道，GU路），或有革兰氏阴性病原体或有革兰氏阴性病原体风险的患者（如铜绿假单胞菌）。
IV：每6小时3.375克或每8小时4.5克;通常用作适当的组合方案的一部分。用于治疗铜绿假单胞菌感染：每6小时4.5克。通常的持续时间（包括口服降压治疗）为5至14天，具体取决于严重程度和临床反应;对于坏死性感染，持续到不需要进一步清创，患者临床状况有所改善，患者无发热≥48小时。
总结：可以看出，除了在肾功能不全时候，哌拉西林他唑巴坦的单次剂量才会降至2.25g，其余情况要么是3.375g，要么是4.5g。但因为我院哌拉西林他唑巴坦的规格为2.25g/支、4.5g/支，即使单次剂量按3.375g，抗菌药物强度仍按4.5g算，因此直接予以4.5g/次即可。
2.25g与4.5g相差一倍，但是效果却大不相同。
下次遇到这种情况，知道如何应对和解释了吗！
