患者女，12岁，因“蛇咬伤左踝关节、肿胀10+小时”于7/2早晨收入院。现病史：2024/7/1夜间，患儿遭蛇咬伤，当天23时左右就诊急诊科，行实验室检查：血常规 WBC 11.03×10^9/L、N%55.7%；凝血功能 INR 0.99、APTT 30.3sec、PT 17.7sec、FIB 2.99g/L；肝肾功能及电解质无异常。急诊立即予以地塞米松磷酸钠注射液 10mg ivgtt qd、高乌甲素 4mg ivgtt qd、破伤风抗毒素 1500IU、口服季德胜蛇毒片8g，利多卡因0.1g+地塞米松5mg+抗五步蛇毒血清 2000u 伤口周围封闭注射治疗，使用前抗蛇毒血清皮试结果阴性。给药约10多分钟左右，患者躯干、四肢出现红色斑丘疹，压之不褪色，伴瘙痒不适，立即肌注异丙嗪注射液25mg，约10+分钟后消失。
7/2邀请临床药师会诊：过敏反应考虑抗蛇毒血清引起，是否还应该给予继续抗蛇毒治疗，如何操作？
1.抗蛇毒血清属于异源蛋白，引起过敏的可能是其固有属性。2.体内未经处理的毒液造成永久性损伤的高风险远远大于抗蛇毒血清导致过敏反应的低风险。尽早使用抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的金标准，也是降低死亡或永久残疾风险的最有效方法。因此，即使有过敏，作为唯一明确有效的解毒剂，抗蛇毒血清还是建议在抗过敏的支持下继续使用。3.建议建立静脉双通道，一条通道予以抗蛇毒血清6000U+NS 100ml 缓慢滴注。同时，另一通道输注地塞米松磷酸钠注射液 5mg+NS 100ml ivgtt，同步缓慢滴注。
当日中午，医生电话告知患儿在输注抗五步蛇血清过程中再次出现全身多处斑丘疹，伴轻度瘙痒。于是立即赶到病房，就见孩子四肢、躯干散在颗粒、片状红斑，伴瘙痒、腹痛，疼痛面容，诉感轻度咽喉梗塞、呼吸不畅。“这么重！准备开医嘱并联系护士老师给孩子肌注异丙嗪25mg，静脉推注葡萄糖酸钙 1g（＞2min）”“血清很重要，但是过敏反应这么明显，结合踝部伤口周围组织损伤不是很严重，凝血功能也正常，猜测那条蛇的毒性不强，血清也已经输注了一半，应该能起一点作用了，就把血清停掉，不输了吧”，我跟医生讨论到。“妹妹，喉咙要是一直不舒服，加重了就马上跟我们说，我们就在这啊”，看着妹妹越来越红肿的脸，我跟着紧张起来。“准备好肾上腺素，万一加重就马上肌注”，不放心的再次叮嘱管床医生。抗过敏治疗半小时后，孩子呼吸平稳，腹痛、皮疹全部消失，真是“来也快，去也快” 患儿左踝蛇咬伤口周围组织轻度泛红，无进一步坏死表现，精神状态良好，踝关节能自由活动，下地行走稍缓慢。
近些年医院急诊科收治上百例蛇毒咬伤的患者，绝大多数在积极输注血清及其他治疗后好转，此次为医务人员遇到的第一例对抗蛇毒血清过敏的案例。
考虑到蛇毒的危害更大，即使已经出现一次血清过敏反应，临床药师仍建议继续治疗，但同时需予以抗过敏预处理。
可还是出现了过敏反应，着实让人头大，万幸孩子的咬伤不严重，即使没有输够血清，病情也未发生进展加重。
- 血清过敏反应：可出现荨麻珍、气喘、血管性水肿等症状。采用抗过敏治疗。
①静脉输注 H1-抗组胺药氯苯那敏 10mg 或苯海拉明25~50mg[2]。
② 10%的葡萄糖酸钙 10ml静脉推注或静脉滴注[2]。
③ 地塞米松 5-10mg 静脉输注[1]、[3]、氢化可的松 100mg 或甲泼尼龙50~100mg 静脉输注[1]、[2]。
2.过敏性休克：可在抗蛇毒血清用药中或用药后数分钟至数十分钟内突然发生。速用0.1%肾上腺素 0.3-0-5mg 肌内注射[1]、[2]及地塞米松5~10mg静脉输注[1]、[2]。同时准备好气管插管等急救装备，以便及时抢救。
3.血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7~14 天发病，称为延缓型；亦有在注射后 2~4 天发病，称为加速型。可使用钙剂或抗组织胺药物来治疗，一般数日至十数日即可痊愈[2]。[1]姜楠楠,向莉.世界过敏组织(WAO)2020严重过敏反应指导意见要点[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2021,15(01):93-94.
[2]上海赛伦生物技术股份有限公司抗蝮蛇毒血清说明书.2020年 12月30日版
[3]司继刚,段磊,赵群等.肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析[J].中国现代应用药学,2021,38(06):744-748.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2021.06.020.
