毒蛇种类及毒性特点
五步蛇的毒性是血液毒性和细胞毒性，即表现为出凝血功能障碍（又称蛇毒诱发消耗性凝血病，VICC）和局部肿胀、伤口持续剧烈疼痛、肿胀严重、伤口出血多、附近有较多较大的水/血泡、皮肤软组织坏死、溃烂的范围大且深。
烙铁头的毒性主要是血液毒性，细胞毒性小，伤口可表现为局部肿胀、皮肤软组织坏死、伤口剧烈疼痛、流血不止、可出现小水/血泡。
常规治疗原则及药物
01
蛇毒血清
院内治疗的首要原则是使用蛇毒血清，因为他们是治疗蛇毒咬伤唯一切实有效的药物。使用原则为早期用药、同种专一、异种联合。儿童患者或者体型瘦弱者，使用剂量应与成人的剂量相同。
烙铁头蛇：抗五步蛇血清 6 000-8 000 U和（或）抗蝮蛇毒血清6 000-12000 U；
五步蛇：抗五步蛇血清 8 000 U；
通常采用静脉注射，也可作肌内或皮下注射，一次完成（ 注射前必须做过敏试验，阴性者才可全量注射）。
02
糖皮质激素
早期积极使用糖皮质激素，比如甲泼尼龙琥珀酸钠（成人不超过80mg/d，儿童不超过60mg/d）或者地塞米松（成人不超过12mg，儿童不超过9mg）；
两者的抗炎等效剂量关系：甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg=地塞米松磷酸钠 7.5mg；地塞米松磷酸钠 10mg=甲泼尼龙琥珀酸钠 53.33mg。
03
破伤风的预防
打破伤风抗毒素注射液（TTCV）不是必须的，只有接种破伤风疫苗是最重要，最能预防破伤风杆菌感染的方法（每次患者出院，都要强调尽早接种吸附破伤风疫苗的重要性）！
04
伤口创面处理
伤口处理应在使用抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后尽早进行。清创主要目的是发现和清除可能残留的断牙、局部坏死组织、创面污染或感染灶。
预防性使用抗菌药物建议选择头孢唑林（1g/次 q8h）等针对革兰阳性菌强的抗菌药物，若有酒精暴露，则选择左氧氟沙星，或者克林霉素。使用疗程建议控制在24h内，避免不必要的应用（在我来急诊科前，医生都是用头孢噻肟或者哌拉西林钠他唑巴坦，一用就是好几天）。
少数蛇伤伤口肿胀明显，有发展为筋膜室综合征风险，需及时切开减压；除此以外，伤口不要求作预防性切开，因切开增加出血和损伤神经、血管或肌腱，诱发感染的风险。
对于伤口周围组织肿胀明显，但没有发展为筋膜室综合征的患者，常需要予以消肿治疗，最常用的药物是一种清热解毒，消肿止痛的中成药：季德胜蛇毒片（0.4g/片），给药方案为首次口服20片，以后每隔6小时续服10片；配合外用，即取5-10片，用适量水或白酒溶解成糊糊，围绕伤口涂抹周围硬肿的皮肤软组织（不能直接接触暴露伤口），一日1-2次，多数使用3天左右，肿胀明显消退后停药。
05
并发症的处理
毒蛇咬伤后患者若出现急性肾损伤、心力衰竭、休克、DIC、心肌损害、继发性感染等并发症，立即处理；如出现急性肾功能衰竭、MODS时可尽早使用血液净化等治疗。
VICC：尽早使用抗蛇毒血清可有效纠正VICC，如使用抗蛇毒血清后，3-9小时复查凝血功能无改善说明用量不足，可再次追加抗蛇毒血清；必要时，输注一个治疗量或者半个治疗量的“新鲜冰冻血浆+冷沉淀”补充凝血因子，改善凝血功能。一个治疗量即新鲜冰冻血浆 800 ml+冷沉淀 20 U（别问什么，问就是输血科教的）。
06
预后及疗程
目前，我所参与治疗的患者，都获得了良好的结局，病程多在7天左右（再不出院，家里的活就没人干了）。
小结
农忙时节，农民不仅需要担负繁重的田间劳作，还要提防动物咬伤。
幸好基层医疗拥有比较丰富的蛇毒咬伤救治经验，帮助农民顺利脱离生命危险。
很荣幸，能够参与到这些患者的救治过程中，掌握了新的用药经验，顺道发挥了合理用药促进作用🤣。
