“芬医生，昨晚收的慢阻肺急性发作的老人家，临时医嘱里有噻托溴铵吸入粉雾剂？这不合适用于治疗急性发作呢，要用沙丁胺醇或者特布他林，下次别用它了”
“好的蔡老师。可是病人说，她用了噻托溴铵后，气促、换气困难情况马上缓解了”
一、慢阻肺的药物治疗推荐意见
慢性阻塞性肺病患者吸入支气管扩张剂是症状管理的核心，通常定期服用以预防或减轻症状[1]。
虽然迄今为止，没有一种治疗慢阻肺的药物可以改变肺功能的长期下降[2]，但是相较于长效β受体激动剂（Long-Acting Beta-Agonist，LABA）如沙美特罗、茚达特罗，长效M受体拮抗剂（Long-Acting muscarinic antagonists，LAMA）噻托溴铵在预防急性加重、减少住院次数方面更有效，可为患者提供更大的保护[3-4]。
因此，对于慢阻肺稳定期患者的长期治疗，噻托溴铵粉吸入剂是一个强烈推荐的药品。尤其推荐LABA+LAMA联合控制稳定期慢阻肺的进展。
2024 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）
“稳定期慢性阻塞性肺疾病中的支气管扩张剂”推荐意见[1]
·慢性阻塞性肺病患者吸入支气管扩张剂是症状管理的核心，通常定期服用以预防或减轻症状（证据a）
·建议吸入支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂（证据A）
·根据需要定期使用SABA或SAMA可改善FEV1和症状（证据A）
·SABA和SAMA的组合在改善FEV1和症状方面优于单独使用任何一种药物（证据A）
·LABA和LAMA比短效药物更受欢迎，但偶尔呼吸困难的患者除外（证据A），对于已经服用长效支气管扩张剂进行维持治疗的患者，可以立即缓解症状
·LABA和LAMA显著改善肺功能、呼吸困难、健康状况，并降低恶化率（证据A）
·与LABA相比，LAMA对减少恶化的影响更大（证据A），并减少住院次数（证据B）
·当开始使用长效支气管扩张剂治疗时，首选是LABA和LAMA的组合。对于单次长效支气管扩张剂治疗持续呼吸困难的患者，应升级为两次（证据A）
·与单一疗法相比，LABA和LAMA的联合治疗可增加FEV1并减轻症状（证据A）
·与单一疗法相比，LABA+LAMA联合治疗可减少病情恶化（证据B）
·组合可以作为单吸入器或多吸入器治疗。单吸入器治疗可能比多吸入器更方便、更有效
·茶碱在稳定期慢性阻塞性肺疾病中具有轻微的支气管舒张作用（证据A），并且与适度的症状益处有关（证据B）
但是，对于老年慢阻肺急性加重期，许多指南/共识都没有推荐使用噻托溴铵。
2024GOLD[1]：尽管随机对照试验中没有高质量的证据，但建议短效吸入β2受体激动剂（SABA）[含或不含短效抗胆碱能药物(SAMA）]作为急性治疗慢性阻塞性肺疾病的初始支气管扩张剂。中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[5]：（1）吸入性短效β2受体激动剂（SABA）联合或不联合吸入性短效抗胆碱能药物是治疗慢阻肺急性加重的首选。如果SABA和（或）SAMA无效，可以静脉使用甲基黄嘌呤类药物。（2）激素：全身激素治疗可以缩短住院和恢复时间，改善肺功能和氧饱和度，降低早期复发和治疗失败的风险，是中重度慢阻肺急性加重治疗的关键。（3）抗菌药物。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[6]：（1）轻度：单独使用短效支气管舒张剂治疗；（2）中度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；（3）重度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。
二、异丙托溴铵、噻托溴铵的药代学/药效学
短效抗胆碱能受体拮抗剂异丙托溴铵，气雾吸入后约5 min起效[7]。也有资料显示，它在5-15分钟内起效，30分钟-1小时达峰浓度[8]。
噻托溴铵粉吸入剂，吸入后7分钟达峰[8]，约30 min起效，作用持续时间为24 h[7]。
早期研究称，吸入噻托溴铵10μg剂量后，血液迅速吸收，5分钟内血浆浓度峰值为6 pg/ml，随后在1小时内迅速降至2 pg/ml的稳态水平，最终半衰期为5-6天，与剂量无关[9]。
2022年国内的研究称，健康志愿者吸入噻托溴铵18μg后的血液Cmax为（5.21±3.22）pg·mL-1、AUC0-t和AUC0-∞分别为（30.0±11.8）h·pg·mL-1和（48.8±15.5）h·pg·mL-1, tmax为（0.064±0.035）h，t1/2为（76.0±23.7）h[10]。
GOLD 2024有这么一句话“Although, there are no clinical studies that have evaluated the use of inhaled long-acting, bronchodilators (either betazagonists or anticholinergics or combinations) with or without Ics during an exacerbation, we recommend continuing these treatments during the exacerbation or to start these medications as soon as possible before hospital discharge.{尽管目前还没有临床研究评估在急性发作期间使用吸入性长效支气管扩张剂（无论是β受体拮抗剂还是抗胆碱能药物或组合）加或不加吸入性糖皮质激素，但我们建议在急性发作期继续这些治疗，或在出院前尽快开始这些药物}”。
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参考文献
[1]GlobalStrategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report.
[2]中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(02)：100-119.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.02.007
[3]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, Rabe KF, Fabbri LM; POET-COPD Investigators. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-1103. doi: 10.1056/NEJMoa1008378.[4]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, Frith P, Devouassoux G, Fritscher C, Cameron R, Shoaib M, Lawrence D, Young D, McBryan D; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70158-9. Epub 2013 Aug 21.[5]中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(02)：100-119.[6]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(03)：170-205.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031[7]中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社,等. 慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志，2020，19(08):676-688.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200520-00598[8]游一中等. 临床药师工作手册—咳喘治疗[M]. 北京. 人民卫生出版社.2020.[9]Disse B, Speck GA, Rominger KL, Witek TJ Jr, Hammer R. Tiotropium (Spiriva): mechanistical considerations and clinical profile in obstructive lung disease. Life Sci. 1999;64(6-7):457-64. doi: 10.1016/s0024-3205(98)00588-8.[10]刘靥,林志昊,丁黎.LC-MS/MS法测定人血浆中噻托溴铵的含量及其药动学研究[J].药学与临床研究,2022,30(03):229-232.DOI:10.13664/j.cnki.pcr.2022.03.022.
