规培笔记:里程碑事件、术前评估

文摘   2024-11-06 06:50   江苏  

作者:钮阳 徐州医科大学2024级硕士研究生

审校:赵林林 徐医附院麻醉科


能力与里程碑事件
麻醉实施者必须精通临床多领域知识。毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)提出的项目成果计划, 包括对六项核心能力素养的重点关注:患者管理,医学知识,专业素养,人际关系与沟通技巧,基于体系的实践,基于实践的学习与改进(表2-1)。
最近, ACGME借助Dreyfus技能获取模型推进了核心能力培养的方法,为4年麻醉住院医师培训创造了“里程碑”框架。表2-2列举了病患管理能力的里程碑范例。这些里程碑涵盖了住院医师培训的许多方面, 包括对预期行为的描述,患者和手术的复杂性以及住院医师所需的监管力度。

麻醉管理的构架
麻醉医师为外科手术患者提供术前、术中及术后整个围手术期的医疗服务(知识框2-1)。对于重要患者的治疗决策体现在对患者的术前评估、麻醉方案的设计、术中麻醉管理、术后监护及治疗结果这几方面。对此框架的理解可以使麻醉学习的过程更加容易。

手术前评估
 术前对患者评估的意义主要包括:评估合并症的风险,纠正一些危险因素,解答患者的一些疑虑,同时和患者一起讨论麻醉的方式。刚刚开始接受培训的麻醉医师应该学会通过一些最重要的问题,了解患者及即将进行的手术。下面是一些具体问题以及其潜在重要意义。
拟行手术的适应证是什么?是择期手术还是急诊手术?手术的适应证对麻醉有特殊的意义.例如, 一个准备进行胃底折叠术的患者,可能存在严重的胃食管反流病,这可能就需要我们对麻醉方案进行相应的调整(如术前给予非颗粒型抗酸剂,术中采用快速顺序诱导麻醉)。
特定的手术方式也可能对麻醉方法的选择产生一定的影响。例如手部手术,我们可以选择局部麻醉、 周围神经阻滞、全身麻醉或者复合麻醉来完成。急诊手术(如急性阑尾炎)应该尽量减少因额外检查而耽误时间,避免增加并发症风险(如阑尾穿孔、腹膜炎)。
手术本身会带来什么风险?不同的外科手术操作存在不同的风险性。例如接受冠状动脉搭桥的患者, 发生死亡、卒中或心肌梗死的风险极大,而接受白内障摘除手术的患者,重要脏器发生损害的风险则较低。
患者是否存在其他合并症?手术方案或麻醉方案是否需要根据这些合并症进行调整?评估相应的医学问题可能对患者造成的影响,要求麻醉医师必须了解手术和麻醉药物可能对机体产生的生理作用, 以及与合并症之间潜在的相互作用。没有得到良好控制的高血压患者在接受直接喉镜气管插管时,可能会出现严重的高血压反应。此时麻醉医师应该对麻醉方案进行调整:例如在建立气道前增加静脉麻醉诱导药物剂量(如丙泊酚),同时给予短效B-受体阳滞剂(如艾司洛尔).麻醉方案可能需要在手术过程中根据患者出现的相应医学问题进行调整。
患者以前是否接受过麻醉?是否存在困难气道管理等并发症?患者是否存在困难气道管理的危险因素?既往手术麻醉记录可以提供非常有用的信息。其中最重要的一条信息是气道管理方法,如直接喉镜暴露的难易。若体格检查提示患者存在一些气道插管的危险因素,但近期手术的麻醉记录明确记录使用直接喉镜没有问题,麻醉医师则可选择常规方法进行气管插管。其他有用的病史信息包括:术中循环、呼吸不稳定与术后恶心、呕吐的发生情况。
制订麻醉方案
完成术前评估后即可完善麻醉方案的制订。麻醉计划应详细列出麻醉药物的选择、剂量以及预期可能出现的问题(知识框2-2、知识框2-3)。麻醉方案可能存在很多差异,但受训者和负责监管的麻醉医师应在麻醉实施前对具体的细节问题达成共识。

本文选编自:

麻醉新超人
介绍麻醉学专业知识,面向麻醉医生、麻醉学本科生和住培生。
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