苏醒期谵妄(Emergence Delirium，ED)是指全身麻醉患者在苏醒期出现的感觉及定向障碍以及注意力缺失和精神亢奋等。麻醉结束后24小时内ED的发生率较高，故而欧洲麻醉学会(ESA)在2017年《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》中将麻醉结束后即刻到麻醉结束后24小时的术后谵妄定义为苏醒期谵妄 。
苏醒期谵妄(ED)是学龄前期儿童接受全身麻醉后最常出现的麻醉并发症，出现时间短，但是容易对小儿身心方面都造成严重的后果。不仅会延迟恢复和增加医疗费用，还可能降低家长对麻醉的满意度。关于小儿苏醒期谵妄的发生机制尚不明确，危险因素目前认为可能包括了年龄、术前焦虑程度、疼痛、术前用药、麻醉方式、手术类型、苏醒时间等。预防苏醒期谵妄是儿科麻醉的临床目标，但目前对其预防尚无共识。
苏醒期谵妄的药物干预措施
咪达唑仑：与鼻内或口服途径相比，静脉给药是预防苏醒期谵妄最常用的方法。但咪达唑仑具有相对较长的半衰期，并且其主要代谢物1-羟基咪达唑仑具有药理活性，可能会延迟麻醉恢复。
阿片类药物（芬太尼，舒芬太尼）：疼痛为引起小儿ED的独立危险因素。阿片类药物可通过对疼痛的缓解在一定程度上减少其发生率。
非甾体类药物（ 氟比洛芬酯）：观察发现氟比洛芬酯可以有效降低患儿在苏醒期的躁动评分。但是目前非甾体类药物在小于18岁人群中的应用剂量和安全性尚未证实，实际临床使用应慎重。
丙泊酚：有着理想的镇静、催眠效果，起效快，代谢快，无蓄积作用为其特点。在ESA指南中，将小儿发生苏醒期谵妄时使用丙泊酚作为紧急处理方案，推荐等级为B。同时因其恶心呕吐的发生率低，相比较于麻醉结束时给予芬太尼，丙泊酚更占优势。
右美托咪定：ESA指南中将使用α2受体激动剂通过静注、滴鼻给药作为预防小儿ED的B级推荐措施。但是由于目前右美托咪定的应用途径和具体剂量仍没有大量的研究作为支撑的标准，相关安全性及有效性尚未完全清楚，故在临床实际工作应用时应慎重。
瑞马唑仑是一种超短效的苯二氮类镇静药物，具有清除率高、作用时间短、恢复快、血流动力学稳定、呼吸抑制作用小等优点。可通过作用于γ-亚基的氨基丁酸A型受体，进而增加氯离子内流量，使细胞膜发生超极化，然后抑制中枢活动，产生镇静催眠效应。在代谢方面，瑞马唑仑可被非特异性酯酶（主要为羧酸酯酶1）迅速水解为非活性代谢物CNS7054（唑仑丙酸），不依赖于肝肾代谢。
杨等人研究发现，在手术结束时给予瑞马唑仑0.2mg/kg可降低七氟烷麻醉后扁桃体切除术和腺样体切除术后儿童苏醒期谵妄的发生率。尽管瑞马唑仑具有潜力和优势，但其在预防儿童ED方面的作用尚未得到深入研究。因此，本研究旨在探讨持续输注或单次推注瑞马唑仑可降低儿童腹腔镜手术后ED发生率的假设。
本研究发现持续输注和单次注射瑞马唑仑在预防儿童ED方面表现出相似的效果，分别将发病率从35%降低至5%和7.5%。与既往研究一致，在接受七氟醚麻醉的扁桃体切除术和腺样体切除术的儿童中，单次注射瑞马唑仑可将ED的发病率从44%降低至12%。在这项研究中，瑞马唑仑对ED的预防作用似乎表现出与其他研究中常用药物（如右美托咪啶、丙泊酚）的作用相似。
在术后恢复方面，RC组的恢复时间比其他两组长9min。这一发现与人们对瑞马唑仑快速代谢药代动力学特征的预期相矛盾，也与之前仅使用瑞马唑仑的研究不一致。由于本研究中没有使用氟马西尼，不能明确地将延迟觉醒完全归因于瑞马唑仑蓄积。需要进一步的研究来确认与使用七氟烷或丙泊酚麻醉相比，接受持续瑞马唑仑输注的儿童术后恢复时间是否更长。
术后疼痛是苏醒期谵妄的主要混杂因素。为了最大限度地减少疼痛对谵妄诊断的影响，采取了以下几项措施：1.选择了疼痛刺激最小的腹腔镜手术，并对三组患者提供相同的镇痛方案，结果显示三组患者的疼痛程度无统计学差异。2.采用FLACC和PAED评分来区分术后疼痛和术后谵妄。观察到对照组术后疼痛的发生率较高，这可能与该组ED的发生率较高有关。为保证三组麻醉深度一致，采用BIS监测麻醉深度。但瑞马唑仑与BIS的相关性尚有争议，当BIS值维持在40-60之间时，RC组部分患儿可能达到了不理想的深度镇静。在BIS引导下麻醉，持续输注瑞马唑仑可显著减少七氟醚的用量。
持续输注和单次推注瑞马唑仑均可有效降低儿童ED的发生率。与持续输注相比，单次推注瑞马唑仑更方便，且不会延迟术后恢复。但是，持续输注瑞马唑仑可减少术中七氟醚消耗量约20%，可能会降低患者花费和七氟烷对环境的影响。未来的研究可以探索瑞马唑仑在预防出现谵妄方面的相对优缺点，旨在对不同的预防策略进行更全面的评估。需要进一步的研究来调查瑞马唑仑作为主要麻醉剂是否会在儿童中产生良好的术后恢复结果。
局限性
尽管试图确保BIS监测器的麻醉深度相等，但七氟醚联合或不联合瑞马唑仑与儿童 BIS 之间的相关性较弱；
本研究未评估术后短期或长期对患者行为和认知的影响；
瑞马唑仑在儿童中的药代动力学数据和临床应用信息有限，本研究中的剂量基于成人数据和预实验研究数据；
选择静脉注射芬太尼用于剧烈疼痛的患者，芬太尼本身具有镇静作用，这可能会扭曲研究结果；
本研究是一项单中心研究，结论应通过多中心研究进行验证。
结论
瑞马唑仑持续输注和单次推注均可有效降低出现ED的发生率，血流动力学稳定，不良反应少。
思考
由预试验得到的数据可靠吗？对于预试验的样本量有没有什么基本的要求？
在年幼患者中，疼痛引起的EA可能与ED混淆，如何区别苏醒期谵妄和苏醒期躁动？
儿童BMI计算为啥要以年龄为标准？
