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案情介绍
患方观点
原告认为：被告违反诊疗规范，未尽到相应的诊疗义务，导致分娩过程中出现胎儿窘迫，头颅血肿，原告出生后出现新生儿窒息，引起缺氧缺血性脑病，中度智力发育迟缓，给原告和家庭造成的严重损害，被告应当承担法律责任。现原告病情形成的原因已经司法鉴定，故要求被告赔偿原告合理损失的60%，合计95871.14元；诉讼费、鉴定费18000元由被告承担。
医方观点
被告认为：一、产妇杨某入院后被告给予其全面产前评估，杨某无剖宫产指征,具备阴道分娩条件。产妇杨某入院后，被告对其进行了全面的产前评估，包括产道、胎儿大小等，预估胎儿体重3300克，无头盆不称等阴道分娩禁忌症，具备阴道试产条件，无剖宫产指征，故分娩方式选择阴道试产符合诊疗常规。二、杨某妊娠41周后，被告对杨某做出静点催产素引产的治疗方案符合产科的诊疗规范。三、杨某产程在合理范围内，产程中无剖宫产手术指征。1、杨某临产后产程均在合理范围内，不存在产程时限异常，无剖宫产手术指征。杨某从7月11日10点20分开始规律宫缩计算临产至22点30分宫口开大4cm，潜伏期仅12小时10分，无潜伏期延长，更不能作为剖宫产指征。杨某于7月11日22点30分进入活跃期，至次日晨5点30分宫口开全，活跃期总共6小时。杨某存在宫缩欠佳，已给予缩宫素加强产力，活跃期总共才6小时，故根本不存在活跃期停滞，也就是说活跃期根本无剖宫产指征。杨某第二产程仅2小时12分，都在正常范围内，不存在第二产程过长。2、杨某进产房后给予全程胎心监护，屏幕随时显示胎心变化和宫缩情况。杨某在第一产程中无胎心下降情况，不存在胎儿窘迫。故第一产程中无剖宫产指征。3、杨某在7：25时出现胎心间歇减速，即急性胎儿窘迫，故对杨某及时实施会阴侧切术及胎头吸引术尽快娩出胎儿，符合产科诊疗规范。4、被告已向杨某及家属交代了病情及胎头吸引术的处理方案，杨某及家属表示理解并签署了医疗文书，被告已尽到知情告知义务。四、综上，不同意北京迪安法润司法鉴定所做出的“某大学附属某医院在诊疗过程中存在过错行为，该过错行为与被鉴定人刘某的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等原因”的鉴定意见。
司法鉴定
法院观点
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，原告申请对被告的诊疗过程是否存在过错行为，过错行为与原告病情是否存在因果关系及原因力大小等进行司法鉴定，经双方协商，双方共同选定某司法鉴定中心对上述申请事项进行了鉴定。鉴定意见书认为：医方在患者分娩过程中存在宫缩素使用欠规范、对于异常情况缺乏充分认识和处置的过错，未能尽到谨慎的注意义务，属医疗过错。同时结合现有送鉴材料，在胎盘胎膜自然完整娩出后，检查见胎盘广泛钙化，脐带绕颈一周，扭转40周，也是发生宫内窘迫的风险因素。分析认为：医方的过错与被鉴定人刘某的损害后果之间存在因果关系，建议原告大小为同等原因。上述鉴定意见及理由，虽然被告予以反驳，但未能提供其他相反证据与其对抗，故被告的抗辩理由不能成立，本院不予采纳；原告以被告存在医疗过错为由要求被告予以赔偿，证据充分，本院予以支持。但原告要求被告对其合理损失承担60%的赔偿责任，根据鉴定意见书的分析论证，医方的过错与被鉴定人刘某的损害后果之间存在因果关系，建议原告大小为同等原因。因此，被告应对原告的合理损失承担50%的赔偿责任为宜。
笔者提醒
林律师处理过多起因使用缩宫素不当导致的医疗纠纷，损害结果均为发生了胎儿宫内缺氧、新生儿窒息。当然正常妊娠的孕妇使用正常剂量的缩宫素一般不会导致胎儿宫内缺氧的发生，大部分经阴道分娩的孕妇都会使用，但当胎儿自身存在缺氧的基础，例如脐带绕颈、羊水减少、胎盘老化等等，使用缩宫素的风险就增大。临床上，一旦出现胎监异常，特别是提示宫内缺氧的表现，一定要慎重使用缩宫素，甚至需要停用，因为缩宫素会加强子宫收缩，使胎儿宫内缺氧加重，有可能导致新生儿窒息。所以，即便使用最广泛的药物，也有其潜在的风险，使用该药时一定要认真进行胎心监护并观察到位。
2.为何赔偿这么少？
本案中原告起诉时还未满8岁，不能进行智力方面的司法鉴定，所以法院暂时无法支持伤残赔偿金、精神抚慰金、长期护理费的诉讼请求，原告只能8岁以后行伤残鉴定后另行起诉主张。
3.新生儿窒息的医疗纠纷如何处理？
（1）新生儿窒息。
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。新生儿窒息是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。导致新生儿窒息的病因很多，如出生前母体基础疾病、子宫、胎盘和脐带因素、骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、新生儿呼吸道阻塞等等。但也有很多新生儿窒息的发生根本不知道原因是什么，很多产妇自身健康，产前检查无任何异常，但是分娩时却发生了新生儿窒息。
（2）新生儿窒息后果严重。
新生儿窒息发生后会出现呼吸功能障碍，大多数没有自主呼吸，甚至出生时没有心跳，必须进行紧急心肺复苏，但即便是再及时的心肺复苏，也容易因缺氧导致各种损害发生，如缺血缺氧性脑病、脑水肿、脑出血、并发严重感染，甚至死亡。经抢救过来的新生儿，经常因大脑缺氧而存在各种各样的后遗症，特别是智力发育异常、肢体功能障碍，给家庭乃至整个社会带来巨大的伤害和负担。同时新生儿窒息发生后的抢救费用很高昂，一方面是要入住ICU，一方面是新生儿大多没有购买医疗保险或报销比例低，这导致父母对于是否积极抢救还是放弃治疗的选择难以作出。
（3）医院不按产妇要求剖宫产并不是医疗过错。
根据《剖宫产手术的专家共识(2014)》，剖宫产手术指征第11项：孕妇要求的剖宫产：(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。
所以，家属将医院不同意产妇或家属的要求剖宫产是过错这是不对的。
（4）确定医院是否有过错主要在于胎儿缺氧的处理。
胎心异常发生后可以通过调整缩宫素剂量、改变体位、吸氧等处理来看是否为一过性异常，如果经保守治疗无好转，应当考虑宫内窘迫，最有效的治疗办法就是及时剖宫产或助产结束分娩。其实大部分的产科医务人员都能及时把握紧急结束分娩的指征，但是很多问题就出在没有观察到胎心监测异常。林律师处理的多数这一类案件医院承担责任的原因都是胎心监测异常没有注意或重视，导致剖宫产不及时。也就是说当胎儿宫内窘迫发生后，医疗机构处理不当，就需要承担过错责任。
（5）患者需耐心等待伤残等级鉴定时机。
对于躯体功能障碍的伤残等级鉴定，需新生儿成长到一岁以上，能够配合鉴定人的检查时才能进行；对于智力发育异常的伤残等级鉴定，需到孩子成长到8岁以后才能鉴定，而且能鉴定智力方面伤残的鉴定机构较少。漫长的等待期对于维权的家属来说是一种痛苦的煎熬，但这是没有任何办法的。
（6）死亡案例尽量尸检。
很多新生儿窒息的发生医务人员都不知道病因，或是为了逃避医疗责任，给予的死亡诊断不明确（打问号），或只下症状性诊断、不下病因性诊断（如呼吸循环衰竭），这导致医疗损害鉴定需在行死因鉴定后才能进行。林律师建议想积极维权的患方，如果能够接受尸检，尽量尸检，这会为走司法程序带来很大的方便。
（7）患方举证的关键在于复印到有效的胎心监测图。
大多数新生儿窒息发生前存在胎儿宫内窘迫的表现，特别是胎心监测异常，对胎心异常处理不及时往往是新生儿窒息发生的原因之一（尽早剖宫产是避免新生儿窒息最有效的办法）。但是胎心监测异常的取证存在较大困难，因为这些参数目前大多都是医务人员根据胎心监测仪直接记录，而不是把全程的胎心监测图打印出来，不会像影像学检查一样存在不可更改性，这就导致事后胎心监测异常的数据容易被篡改，而患方无法证明存在篡改行为，从而导致举证不能。其他用来举证医疗机构过错的证据也容易被篡改，如胎儿估重是否正确，产程进展情况，催产素使用剂量等等。所以，存在分娩过程中一些异常时，家属尽量自己能拍摄到胎心监测情况，事后与医务人员交流过程争取能固定到分娩时的实际情况。患方在封存病历时，一定要想办法同时封存胎心监测数据，必要时封存当时的胎心监测仪。
（8）建议患方请专业律师参与维权。
正如上述，因为一些客观的原因，新生儿窒息患方维权非常艰难，而且经常因病历封存、病历真实性、是否尸检、尸检时间窗的把握、伤残鉴定的时期、鉴定机构的选择等实际问题所困扰，导致维权不能，请一个专业的医疗纠纷律师。
作者简介
林楚伟，湖南鑫铭程律师事务所执业律师，医学博士，副主任医师，从医10年，专业代理医疗纠纷，医疗机构法律顾问，联系电话：13807480396（微信同号）。
