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案情介绍
患方观点
原告认为：2020年10月27日，患者田某某，以突发头晕，继而意识不清2小时为主诉入住被告某医院，经检查临床诊断为右基底节出血破入脑室。入院后急诊行脑室外引流术。术后，给予健脑、消炎、对症、支持治疗后病情好转由神经外科转往康复医学科，11月11日出院。但11月14日患者又以突发头痛头晕伴言语不清5小时为主诉入住入住被告某医院，经检查诊断为右侧豆纹动脉瘤、右侧脑叶动静脉畸形、右基底节区脑出血破入脑室。16日行颅内动脉瘤栓塞术，术后入住ICU病房，17日复查头部CT示脑疝及右侧额顶颞叶梗死，随后转至延边某脑科医院，经治疗无效死亡。原告认为被告某医院在医疗行为有过错，在第一次脑出血发生后未能明确病因并及时处理，导致再次脑出血发生，而第二次手术又操作不当，引起脑血管破裂，最终导致患者死亡，应承担赔偿责任，请求法院判如所请。
医方观点
被告认为：1.该患者豆纹动脉瘤系罕见的动脉瘤，该动脉瘤为动静脉畸形血流动力学相关的动脉瘤。为Ⅲ型豆纹动脉瘤，治疗上可以选择介入或者开颅手术。但瘤体位于尾状核头、基底核等重要结构，周围无明显的解剖学标志，难以判断载瘤动脉，且瘤体小，常常没有明确的瘤颈，常规开颅手术很困难，向家属充分交代病情及治疗方案，家属选择介入治疗。2.由于豆纹动脉瘤瘤体小，无明显瘤颈，目前血管内治疗多将载留动脉和动脉瘤同时栓塞。本次手术将微导管成功超选致动脉瘤腔内、超选造影可见动脉瘤及相关动静脉畸形显影，使用Onyx胶进行栓塞。栓塞后造影显示动脉瘤及动静脉畸形完全不显影。术后出现右侧额顶颞叶梗死，考虑术中注胶过程中出现飞胶导致大血管血栓所致，系手术并发症，术前已履行告知义务。3.术后第1天患者出现脑疝，复查头部CT后向家属交代开颅去骨瓣减压术，但家属拒绝手术，放弃治疗。4.尸体解剖明确死亡原因系右侧豆纹动脉瘤破裂出血破入脑室及蛛网膜下腔，形成脑疝，压迫脑干生命中枢而死亡。我院已完成动脉瘤及动静脉畸形栓塞术，造影显示栓塞完全，动脉瘤及动静脉畸形完全不显影，故术后动脉瘤再次破裂系自身疾病发生发展的结果。综上，法院依法公正判决。
司法鉴定
法院观点
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本案中，根据双方认可的吉林某司法鉴定所死亡原因专家意见和吉林某司法鉴定中心鉴定意见，被告某医院在诊疗过程中存在过错，过错行为与田某某死亡之间存在因果关系和其原因力为对等原因力，故应承担50%的赔偿责任。
笔者提醒
林律师接触了太多脑血管介入手术出现并发症引起的医疗纠纷，这一类纠纷有两个特点，首先是手术费用高昂，手术失败后家属心理不平衡，然后是损害后果非常严重，最常见的并发症就是脑出血，往往出血量大，死亡率高，存活的也致残严重，所以，这一类手术术前谈话一定要到位，家属经充分知情后仍犹豫不决的尽量不做手术为好。
2.医院手术操作不当在哪里？
鉴定意见提到“复阅手术光盘虽然见动脉瘤栓塞较好，但液体胶反流明显；此外在复阅田某某术后头部CT时在右侧侧脑室旁及基底节区见高密度影，考虑凝胶充填动脉瘤并渗入临近脑组织及反流入右侧豆纹动脉血管走行区，这些所见均与手术操作有关”。无介入手术知识基础的人看不懂，林律师解释一下，液体胶栓塞是进行脑动脉瘤栓塞术的一种方法，技术要求非常高，液体胶注射之前，必须使用球囊将瘤颈完全封闭后才能注射液体胶，注射液体胶必须控制量和压力，保证填满瘤体而不出现动脉瘤破裂、液体胶外溢。由上述描述可知，医院封闭瘤颈不到位，有液体胶外溢返流至载瘤动脉，而且注射时很可能压力过大，导致动脉瘤破裂，所以鉴定机构认为医院操作不当是有根据的。
3.医院应当如何避免本案悲剧发生。
对于技术要求比较高的手术，特别是费用也比较高的，手术医生还是要充分掌握技术再单独操作，不宜为了开展新技术或练手而积极上马，同时术前一定要充分知情，让家属理解手术的难度、风险，避免手术失败后医疗纠纷的发生。
作者简介
林楚伟，湖南鑫铭程律师事务所执业律师，医学博士，副主任医师，从医10年，专业代理医疗纠纷，医疗机构法律顾问，联系电话：13807480396（微信同号）。
