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案情介绍
患方观点
原告认为：2020年7月16日上午12时许，患者习某某打电话给儿媳，告知其感觉很累、很不舒服，请求儿女们下去帮助她。17日早上，家属见习某某迟迟没有起床，继而发现母亲昏迷在床，呼之不应，于是原告几兄妹当即打120将母亲送到会同县人民医院进行救治。进院时医生测快速血糖，只有1.6ｍｍοｌ／ｌ。入院诊断为意识障碍查因：考虑为:1）低血糖昏迷性脑病？2）中暑？3）脑血管意外？住院治疗六天，虽经积极治疗后仍未清醒。医院告知家属，患者可能为持续低血糖导致脑功能不可逆损伤，形成颅高压、脑疝，病情极其危重且预后极差，危及生命，几乎没有苏醒、救治的希望，建议家属放弃治疗而于7月28日出院回家。2020年8月3日母亲习某某不幸去世。7月29日患者女儿在护理母亲期间，询问父亲家里是否有消炎药时，发现习某某病发前几天曾服用村医吴某某开的药，挂在门后的袋子里，拿出药盒后，发现习某某吃的是降糖药才查清事情的经过：2020年7月9日，被告吴某某到会同县巡诊，给原告亲人习某某测血糖，记录测得习某某空腹血糖为7.5，同月14日，被告吴某某又到林城镇龙坡村五组巡诊，给习某某测得空腹血糖为6.1，给习某某开盐酸二甲双胍片一盒，嘱1日1次，1次2片，饭前服；另开具格列美脲片2盒，嘱1日1次，1次1片，饭后服。受害人习某某遵医嘱2020年7月15日开始服药，即导致随后的乏力、昏迷等病症，最终导致低血糖脑病经医治无效而死亡。被告乡村医生吴某某违反诊疗规定，诊断失误，用药错误，让血糖正常的村民习某某服用降糖药，造成习某某遵其医嘱服药后，血糖下降至1.6mmol/1，因持续低血糖导致脑功能不可逆损伤，造成低血糖脑病，形成颅高压、脑疝，直致死亡。为维护自身合法权益，特依法提起诉讼，请求人民法院判如所请！
医方观点
被告认为：1.原告指出被告卫生室及吴某某存在诊断习某某糖尿病、治疗习某某糖尿病、用药等方面错误，没有法律依据。1）根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即被告承担的是过错责任，原告需对被告的诊疗行为存在过错进行举证，否则被告无需承担赔偿责任。2）同时关于疾病的诊断、治疗、用药，属于医学专门问题，需要专门的医学司法鉴定机构才能认定是否存在医疗过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十一条对需要鉴定的待证事实负有举证责任的当事人，在人民法院指定期间内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用，或者拒不提供相关材料，致使待证事实无法查明的，应当承担举证不能的法律后果。所以，原告没有通过申请司法鉴定来举证鉴定人存在过错而主张医疗损害赔偿是没有法律依据的。2.原告重复起诉徒增诉累。原告曾以相同案由、相同诉求起诉至法院，但因司法鉴定不能进行撤诉。根据前一次庭审，原告申请鉴定后某司法鉴定中心出具的《不予受理通知书》，不予受理的原因为未行尸检。习某某在家中死亡，死亡后没有任何机构对习某某的死亡原因进行确认，但原告也未进行尸检以明确习某某死亡原因，这直接导致司法鉴定不能进行，应由原告承担举证不能后果。本案再次起诉到法院，如果再行司法鉴定，依旧会出现因未行尸检而被退卷的情形，原告重复诉讼徒增诉累。3.被告对习某某的诊疗行为合法合规，不应承担赔偿责任。被告有合法的执业资质，其乡村执业医师证经国家有关部门颁发后注册到会同县。习某某到被告处就诊，被告为其检测空腹血糖、其后进行随访并无不当；被告检测到习某某空腹血糖升高后，村卫生室诊治条件有限，嘱其至上级医院明确诊断并无不当；习某某要求开具降糖药，被告嘱其暂时不能服用，需根据上级医院诊断结果再考虑是否服用降糖药也并无不当。所以，被告对习某某的诊疗行为合法合规，不应承担赔偿责任。请求贵院依法驳回原告的全部诉讼请求。
司法鉴定
法院观点
本院依法对外委托的湖南某司法鉴定中心经审查相关材料认为，本案被鉴定人习某某已死亡，且死后未行尸体检验具体死因不明；陈述材料记载被鉴定人于出院后5天死亡，时间间隔较长，该中心无法根据病历材料推断其死因。被鉴定人死因无法明确。也即原告提出的①对案涉自然人习某某死亡原因进行分析评定②龙坡卫生室对习某某的治疗行为是否存在过错、与其损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定等评定鉴定事项申请，没有结论。原告未能完成其举证责任。因此，不能确定习某某的死亡后果与被告龙坡卫生室、吴某某的诊疗行为有因果关系。被告龙坡卫生室暨吴某某于2020年7月14日为习某某开处的格列美脲片、盐酸二甲双胍片属于乡村医生基本用药目录内的药物，《国家基本公共卫生服务项目（免费）2型糖尿病患者随访服务记录表》服药依从性一栏中标注“不服药”，说明该诊疗服务行为在未经专业有权部门确认的情况下，本院不能确定有过错，也不能确定习某某死亡的损害后果系由龙坡卫生室及吴某某的治疗行为所造成。无论是民法典，还是民法典实施前的侵权责任法，在医疗损害责任纠纷中适用的归责原则均为过错责任原则。由此，原告主张由被告承担侵权责任的理由不能成立，原告提出的诉讼请求，本院依法不予支持。
笔者提醒
医疗纠纷中患者死亡后，家属都会以死亡为损害后果主张权益，那么如果法律上没有对死亡原因进行认定，也就无法认定医疗机构的过错是否与死亡有因果关系，也就无法认定医院的责任，最直接的困难就是医疗损害（医疗过错）司法鉴定无法进行，从而会导致患方无法完成举证责任。
2.如果医疗机构未出具明确死亡原因或死亡原因有异议的，建议尸检后再起诉。
医疗机构出具的死亡诊断不明确的，即死亡的直接原因或主要间接原因打问号的，或者仅仅以概括性的诊断作为死亡原因的。前者例如：心源性猝死？低血容量休克？过敏性休克？脑血管意外？后者例如：仅仅以呼吸衰竭作为死亡诊断，而无其他具体诊断支持呼吸衰竭的；仅仅以低血容量休克作为死亡诊断的，而无出血、外伤、液体丢失等相关疾病诊断的。这些类型都是死因不明的情形，也需要进行尸检才能顺利走司法程序。
患方对医疗机构出具的死亡原因有异议的。患方如果对死因有异议，且在医疗损害司法鉴定前不能认可医疗机构死亡诊断的话，必须行尸检才能顺利走司法程序，因为鉴定机构进行医疗损害鉴定的前提是委托双方对死因无异议或者对尸检结论无异议。
3.如果出院前已处于临终状态，在途中或家中死亡的，不一定非得进行尸检。
很多临终状态的病人，医院未宣布临床死亡，家属放弃治疗转移回家，医院一般都不会出具死亡证明，但会出具死亡前的诊断，患者短时间在家中死亡的，如果村委会或村卫生室能以医院出具的诊断为依据开具死亡证明，也可以明确死亡原因，不一定需做尸检。本案患者从医院回家后5天才死亡，没有机构出具死亡证明，鉴定机构不愿以病历为基础推定死亡原因是有道理的。
作者简介
林楚伟，湖南鑫铭程律师事务所执业律师，医学博士，副主任医师，从医10年，专业代理医疗纠纷，医疗机构法律顾问，联系电话：13807480396（微信同号）。
