肺黏液腺癌合并呼吸衰竭诊治一例

作者：黄秀凤1，冯耘2，闫雅茹2，卜平亮3，葛晓2

患者男性，67岁，因“咳嗽咳痰5月，伴胸闷3月”于2024年9月20日入院。

患者入院前5个月无明显诱因出现间断性咳嗽，伴大量白色黏痰，无咯血，无畏寒、发热、盗汗，当时未重视，亦未诊治，症状持续。入院前3个月患者开始出现胸闷、气急，活动后明显，休息可缓解，余症状相仿，曾就诊于外地三甲医院，胸部CT提示：右肺下叶病变，实变？占位？右肺中下叶炎症，部分支气管炎性改变；BALF mNGS：惠普尔养障体（序列数24000，相对丰度93.5%），铜绿假单胞菌（序列数2277，相对丰度1.4%），光滑念珠菌（序列数4，相对丰度0.1% ），诊断为重症肺炎，先后予“拉氧头孢、美罗培南、莫西沙星、依替米星、卡泊芬净”等药物治疗，患者自觉症状改善不明显。出院后在当地医院多次就诊，具体不详，但症状仍无改善。

2024年9月15日患者因胸闷、气促不适就诊于我院急诊。查胸部CT示：两肺炎症、局部实变，右侧胸腔少量积液伴右肺膨胀不全。血常规示：WBC 10.08×109/L，NEU% 57.2％，LYM% 35.0％。CRP 5mg/L；血气分析：pH 7.44，PaO2 75 mmHg，PaCO2 32 mmHg。PCT 0.03 ng/ml，BNP 16.1 pg/ml，肌红蛋白定量77.8 ng/ml，肌钙蛋白I<0.050 ng/ml，肝素结合蛋白49.48 ng/ml，可溶性生长刺激表达基因2蛋白77.6 ng/ml。考虑“肺部感染”，为进一步诊治收入我科。

病程中，患者神清，精神一般，饮食睡眠不佳，大小便正常，体重无明显变化。

“高血压”病史20年，最高血压不超过180/110 mmHg，平时用药不详；8～9年前因“冠心病”于外院行“冠状动脉支架植入术”，术后服用“阿司匹林、阿托伐他汀”治疗。否认药物过敏史。

T 36.9℃，P 93次/分，R 29次/分，BP 157/100 mmHg，SpO2 89%（双通道+面罩），神清，气促，营养中等，查体合作，对答切题，气管居中。胸廓无畸形，右肺呼吸音低，可及湿啰音。心律齐，心瓣膜各听诊区未及异常杂音，双下肢无水肿。

①肺部阴影（原因待查）；②呼吸衰竭（Ⅰ型）；③高血压2级（中危）；④冠心病、冠状动脉支架植入后状态。

• 血气分析：pH 7.45，PaCO2 35 mmHg，PaO2 89 mmHg，SaO2 95.6%（HFNC 流量55 L/min，氧浓度90%，氧合指数98 mmHg）。

• 血常规：WBC 13.68×109/L，NEU% 71.8%，RBC 5.21×1012/L，Hb 132 g/L，PLT 298×109/L，NEU 9.83×109/L，LYM 2.87×109/L，MON 0.93×109/L，EOS 0.04×109/L。

• 炎症指标：CRP 1.0 mg/L，PCT 0.02 ng/ml，ESR 3 mm/h，细胞因子正常。

• 过敏指标：总IgE、变应原12项均阴性。

• 肿瘤标志物：CEA 5.98 μg/L，NSE 18.20 μg/L，余正常。

• 甲状腺功能、肝肾功能、电解质均正常。

• 病原学：新冠核酸、血培养、痰培养、T-SPOT、呼吸道病毒、肺炎支原体、血G试验、GM试验均阴性。

• 免疫相关：自身抗体、ENA，肌炎抗体、补体、抗O、RF阴性，免疫球蛋白正常，T、B淋巴细胞均正常。

• 凝血功能：APTT 28.5 s，PT 11.4 s，INR 0.96，TT 18.00 s，Fg 2.9 g/L，FDP 2.5 mg/L，D-二聚体定量0.19 mg/L。

• 床旁心电图：正常。

• 床旁心脏超声：射血分数55%，左室壁节段活动异常，轻度二尖瓣关闭不全，主动脉瓣退行性变伴轻度关闭不全。

• 床旁下肢深静脉超声：双侧下肢深静脉血栓通畅。

• 外院胸部CT如图1-图3所示。

图1  患者胸部CT（2024-06-04）

图2  患者胸部CT（2024-07-25）

图3  患者胸部CT（2024-08-27）

• 我院急诊胸CT（2024-09-16）：两肺炎症，局部实变，右侧胸腔少量积液伴右肺膨胀不全（图4）。

抗感染方案：9月20日-10月3日美罗培南+米诺环素，10月4日改为头孢曲松。

抗炎方案：9月20日-30日甲强龙40 mg q12h，10月1日减为40 mg qd，10月9日减为20 mg qd。

入院后患者浆液痰增多，HFNC要求高（流量55 L/min，氧浓度90%），仍有气急。

入院当天电子支气管镜检查：主支气管及各叶段支气管黏膜充血、水肿，可见大量浆液性分泌物涌出（图5）。

图5  气管镜灌洗出的液体

图6  BALF mNGS结果

图7  复查胸部CT（2024-10-08）

图8  复查胸部CT（2024-10-11）

出院诊断：①肺恶性肿瘤（cT4NxM1a，肺内转移，EGFR ex20ins突变；②急性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）；③高血压2级（中危）；④冠心病、冠状动脉支架植入后状态。

肺浸润性黏液腺癌既往被描述为黏液性细支气管肺泡癌，占肺腺癌的2%～5%。根据CT表现可将肺浸润性黏液腺癌分为肺炎型和孤立型，其中肺炎型占8.2%，预后比孤立型差。肺炎型肺浸润性黏液腺癌与肺炎CT和临床特征重叠，故常被误诊为肺炎。浸润性黏液型腺癌的肿瘤细胞表现为具有丰富胞浆黏液的杯状细胞和柱状细胞，胞浆内和胞浆外含有大量黏蛋白，细胞核通常位于基底部。肿瘤周围的肺泡常充满黏液。部分患者在就诊时已出现呼吸衰竭，无法进行有创操作（例如活检），只能通过反复收集痰液来寻找瘤细胞。

局灶或多灶性分布，多以下叶及背侧为主（由于重力分布影响）。病灶内可见僵直、扭曲、不规则狭窄的空气支气管征—“枯树征”。肿瘤细胞沿肺泡壁贴壁式生长，血管不易受侵，形成“血管造影征”。假空洞症或空腔影或蜂窝征。病灶周围可见卫星灶（播散灶），形成气腔内扩散。强化程度低，甚至无强化。

（1）肺炎：大叶性肺炎常伴发热和白细胞升高，影像学表现为沿大叶或肺段分布的致密实变影，实变区内含气支气管走行正常，增强后实变区明显均匀强化，且经抗感染治疗后病灶范围会缩小或完全吸收。炎症型浸润性黏液腺癌在临床上可能无明显症状或症状较轻，实验室检查通常无异常发现。胸部CT主要表现为位于胸膜下区的斑片状、大片状实变影，双肺下叶较为常见，病灶内支气管走行僵硬、分支减少，实变区CT值多偏低，均低于同层面肌肉密度，增强后以轻度强化为主。在抗炎治疗后，病灶可能无明显吸收或甚至进展。

（2）肺孢子菌肺炎（PCP）：在HIV阴性的高危人群中日益普遍，临床表现缺乏特异性，以发热、干咳、呼吸困难最常见，患者肺部听诊可无异常或闻及干/湿啰音，大多表现为症状与体征的严重程度不成比例。在HIV阳性患者中，PCP通常表现为亚急性进行性恶化，持续数周，而在HIV阴性患者中，几天内的急性表现更为典型，病情重，进展快，病死率高。影像学表现并非特异性，不能确诊PCP。早期胸部CT可为弥漫性磨玻璃阴影（GGO），进展期可为片状阴影，后期可有实变影。

（3）肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：肺实变是肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤最常见的影像学表现，实变内伴有扩张的空气支气管征并空泡影是肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤最典型的影像特征。抗炎治疗无效。

高达76.9%的患者在疾病早期并未出现明显症状，通常属于中央型或肺炎型，其最常见的临床症状包括干咳、咳出黏液痰、咯血，以及胸闷和胸痛等。特别是咳白色泡沫样痰和干咳是最普遍的症状。肺炎型黏液性腺癌在胸部CT扫描中通常会显示出片状密度增高影，并咳出大量泡沫样白痰。

对于Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC），PS评分2～4分，行系统性全身治疗。肺浸润性黏液腺癌作为肺腺癌的一种亚型，除了Ⅲb期和Ⅳ期外，手术通常被视为其首选治疗方法。黏液腺癌中KRAS的突变率介于67%～92%之间，几乎无淋巴结转移，而EGFR的突变率仅为0～22%。

EGFR ex20ins突变作为NSCLC少见原发突变，占NSCLC的2%～4%；EGFR ex20ins突变是EGFR的第三大突变（继19号外显子缺失突变、21外显子L858R点突变），占EGFR突变NSCLC患者的4%～12%。目前针对EGFR ex20ins突变新药主要分成两大类：①大分子抗体类药物：靶向EGFR蛋白胞外区域，阻断EGFR信号通路如：埃万妥单抗（Amivantamab）；②小分子TKI类药物：靶向EGFR蛋白胞内激酶结构域，阻断EGFR信号通路如：舒沃替尼（Sunvozertinib）。舒沃替尼一线治疗EGFR ex20ins突变NSCLC客观缓解率（ORR）为78.6%，中位生存期（mPFS）为12.4个月。

2024版中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC指南中指出：埃万妥单抗联合卡铂+培美曲塞获FDA批准一线治疗EGFR ex20ins突变局部晚期或转移性NSCLC，是该突变晚期一线靶向治疗方案。2023年8月23日舒沃替尼获NMPA批准，用于既往经含铂化疗出现疾病进展或不耐受含铂化疗，且经检测确认存在EGFR ex20ins局部晚期或转移性NSCLC者。