作者：魏振波，刘双林，李琦
患者男性，46岁，教师，身高168 cm，体重80 kg。主诉：“发热15+小时，呼吸困难3+小时”于20:30入院。
入院15+小时前，患者无明显诱因出现发热，体温最高40℃，伴畏寒、寒颤、头痛、咽痛、鼻塞、全身酸痛乏力，伴腹泻4次，非喷射性呕吐2次，无便血、腹痛、黏液脓血便，无呕血，无尿频、尿急、尿痛，无意识障碍，无大小便失禁，无盗汗，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等不适，患者口服布洛芬胶囊对症处理，体温可降至正常，但易反复。遂就诊于我院门诊，完善新型冠状病毒核酸、呼吸道六项病原体检测（鼻病毒阳性，余未见异常）。3+小时前患者感呼吸困难不适，并呈进行性加重趋势，遂就诊于我院急诊科（17:05）。查体：神清，精神差，全身皮肤大汗湿冷，无明显黄染、花斑等。
血气分析（17:11，未吸氧）：pH 7.40，PaCO2 14 mmHg，PaO2 85 mmHg，Na+ 128 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L，Lac 11.2 mmol/L，HCO3- 8.7 mmol/L；（18:27，吸氧3 L/min）：pH 7.27，PaCO2 19 mmHg， PaO2 62 mmHg，Na+ 131 mmol/L，K+ 3.8 mmol/L，Lac 10.6 mmol/L，HCO3- 8.7 mmol/L。
血常规及感染指标：WBC 6. 29×109/L，NEU% 85.9%，HGB 121 g/L，PLT 67×109/L；PCT 45.936 ng/ml，CRP 128 mg/L。
凝血功能：PT 23 s（↑），INR 2.14（↑），APTT 73 s（↑），FBG 1.25 g/L（↓），D-二聚体11.53 mg/L（↑），FDP 90.63 μg/ml（↑）。
电解质＋心肌酶谱＋肾功＋肝功：K+ 3.23 mmol/L，Na+ 134.2 mmol/L，Cl- 99.7 mmol/L，Ur 7.9 mmoL/L，Cr 212 μmol/L，UA 632 μmol/L（↑），ALT 101 IU/L，AST 155 IU/L（↑），ALB 32.8 g/L，TBIL 25.1 μmol/L（↑），DBIL 19.6 μmol/L（↑）。
心梗标志物：CK-MB＜1 ng/ml，肌红蛋白237 ng/ml，TNI-I<0.05 ng/ml。
胸部CT：双肺散在增殖灶，双下肺少许炎症可能；脂肪肝。
心脏超声：心脏各腔室大小正常；室间隔增厚；室壁未见典型节段性运动异常。
患者急诊胸部CT
急诊考虑诊断“发热待查：脓毒症、脓毒性休克？代谢性酸中毒，高乳酸血症”，予以“头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g抗感染、补液、补钾”等对症支持治疗后，患者病情仍呈进行性加重，为求进一步诊治，急诊以“脓毒性休克”收入我科。起病以来，患者精神欠佳，睡眠饮食差，小便量少，体重较前无明显变化。
平素体健, 患者自诉为易过敏体质, 既往有“脂肪肝、转氨酶高”7年病史，未治疗; 近期经常熬夜加班; 个人史无特殊; 否认家族相关病史。
体温37.8℃，脉搏128次/分，呼吸45次/分，血压94/46 mmHg；神志清楚，急性病容，查体合作，面色发绀，全身可见花斑，以颜面部及前胸部为甚，四肢皮肤湿冷，咽部充血糜烂，无蜘蛛痣、无皮疹，胸廓对称无畸形，胸壁静脉不显露，肋间隙正常，胸骨无压痛，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，无附加呼吸音。心率128次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿。
感染相关指标：WBC 12.33×109/L（↑），NEU% 93.4%，NEU 11.53×109/L，HGB 138 g/L，PLT 41×109/L（↓）；PCT 40.859 ng/ml（↑）；CRP 190 mg/L（↑）。 动脉血气分析（面罩吸氧10 L/min）：pH 7.25，PaCO2 23.3 mmHg，PaO2 93 mmHg，HCO3- 13.4 mmol/L，SpO2 98.2% ，Lac 8.4 mmol/L。 肝肾功能：ALT 122 IU/L（↑），AST 239 IU/L（↑），ALB 32 g/L（↓），PA 157 mg/L（↓），TBIL 40.5 μmol/L（↑），DBIL 32 μmol/L（↑），Ur 9.9 mmol/L（↑），Cr 201 μmol/L（↑），UA 647 μmol/L（↑）。 凝血功能：PT 28.9 s（↑），PTA 26%（↓），INR 2.7（↑），APTT 87.1 s（↑），FBG 0.52 g/L（↓），D-二聚体33.757 mg/L（↑）。 电解质：Na+ 134.1 mmol/L（↓），Cl- 98.4 mmol/L（↓），K+ 3.93 mmol/L。 心功能相关指标：BNP 533 pg/ml（↑），心梗标志物均阴性。 T细胞亚群：CD4 171个/μl（↓），CD8 102个/μl（↓），CD3 296个/μl（↓）。 输血前检查：HIV、梅毒、HCV均为阴性。 糖化血红蛋白：6%。 胸片: 双肺纹理增多模, 双肺见絮状密度增高模糊影, 主动脉增宽, 心影增大(图1)。
床旁腹部超声：脂肪肝。 床旁心脏超声: 心脏各腔室大小正常, 肺动脉增宽, 各瓣膜形态、结构及启闭运动正常。 泌尿系超声：双肾及膀胱未见明显异常，双侧输尿管不扩张。 四肢血管超声：未见明显异常。 颈部血管超声：未见明显异常。 无创心排提示：高排低阻、有容量反应性。【计划行有创血流动力学监测, 由于患者血管条件差, 凝血功能差, 血小板低, 行深静脉穿刺时右颈内静脉形成血, 双下肢肿胀】 重症超声：下腔静脉最宽为1.35 cm，最窄0.75 cm，右房横径36 mm，充盈好，三尖瓣舒张期流速77，二尖口EA峰在，收缩功能减退，EA峰倒置，肺动脉增宽最窄为25.6 mm、最宽为29 mm，心脏收缩功能正常，室间隔增厚，无栓塞征象及右心功能不全表现。下腔静脉变异率为44.4%。
感染相关指标：血常规：WBC 27.72×109/L（↑），NEU% 94.8%（↑），NEU 26.27×109/L（↑），HGB 107 g/L，PLT 76×109/L（↓）；PCT 40.882 ng/ml（↑）；CRP 139.4 mg/L（↑）；肛拭子未分离到致病菌，CRE筛查阴性。 铁蛋白＞2000 ng/ml（↑）。 肝肾功能：ALT 241 IU/L（↑），AST 688 IU/L（↑），ALB 34.9 g/L（↓），PA 143 mg/L（↓），TBIL 41 μmol/L（↑），DBIL 29 μmol/L（↑），Ur 11.1 mmol/L（↑），Cr 174 μmol/L（↑），UA 673 μmol/L。 凝血功能：PT 21.9 s（↑），PTA 37%（↓），INR 2.03（↑），APTT 58.6 s（↑），TT 20.4 s（↑），FBG 1.42 g/L（↓），D-二聚体79.714 mg/L（↑），FDP 399.47 μg/ml（↑）。 凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）及纤溶酶抗纤溶酶复合物（PIC）不能查。 自身免疫系统相关检验：免疫球蛋白、风湿二项、抗中性粒细胞胞浆抗体+抗肾小球基底膜抗体、抗核抗体谱均阴性。 细胞因子：IL-6 8330.07 pg/ml（↑），IL-10 1550.80 pg/ml（↑），TNF-γ 40.84 pg/ml（↑）。 心功能相关指标：BNP 1020 pg/ml（↑），CK-MB 4.4 ng/ml（↑），MYO＞500 ng/ml（↑），TNI-I 0.07（↑）。 3P试验阴性。 外周血涂片疑难细胞学未见明显异常。 5月16日胸片与5月15日对比如图3所示。
考虑感染性疾病可能性大，患者PCT、CRP明显升高，起病急，血流动力学不稳，休克病因不明，无明确失血性/心源性/梗阻性休克依据，且起病初有消化道表现（呕吐、腹泻等），需警惕腹腔来源感染、感染性休克可能，尤其大肠杆菌0157菌株、肺炎克雷伯菌等，继续当前广谱方案抗感染治疗，追踪NGS结果。
患者炎症反应重，循环难以有效维持，可予激素抗炎、抗休克，可行CRRT、血液灌流清除炎症介质，同时可行血浆置换、血液吸附治疗清除炎症因子。
患者IL-6显著升高, 但免疫力偏低, 使用托珠单抗风险极高, 需谨慎评估相关风险获益。
患者中毒不除外，可行毒物检测。
患者有效血容量低，建议积极补液，以利于稳定血流动力学、降低核心体温。
患者DIC诊断明确，可成分输血（血浆、血小板等），谨慎抗凝治疗。
2024年5月16日18:20血NGS回报: 肺炎链球菌(序列数439); 血培养: 肺炎链球菌(图4)。
图4 患者血培养结果
患者血NGS/血培养均提示肺炎链球菌，与当前临床严重程度不符，且肺部影像学表现轻微，腹部超声、胆道等均未见明显异常，于5月16日23:00再次多学科会诊协助诊治。
根据患者病原学结果，于5月17日停用阿米卡星和利巴韦林，继续予美罗培南2 g q8h+达托霉素0.5 g qd抗感染治疗。留取标本再次送血NGS检测，并行毒物相关检测。患者的毒物检测送检两家中心，2024年5月17日和18日回报的毒物检测结果均未见明显异常。
入院后立即完善的相关培养结果。
5月16日血培养，5月21日报培养结果：无细菌生长，无真菌生长。 5月15日：痰抗酸染色，未查见抗酸杆菌。 5月15日：痰革兰氏染色，查见革兰阳性球菌，呈链状，位于白细胞外，查见革兰阳性杆菌，位于白细胞外，白细胞10～25/LP、上皮细胞＜10/LP。 5月18日：痰培养，正常菌群生长（5月15日送检）。 5月23日：痰真菌培养，无真菌生长（5月15日送检）。 5月18日：尿细菌培养，无致病菌生长（5月16日凌晨送检）。 5月20日：尿细菌培养，无致病菌生长（5月18日送检）。 5月23日：痰细菌培养，无致病菌生长（5月20日送检） 5月28日：痰真菌培养，无真菌生长（5月20日送检）
完善血小板自身抗体、肝素相关性血小板减少及血栓性血小板减少性紫癜相关检查，均未见明显异常。
5月17日17:00患者颜面部烫伤样表现，腹部部分皮疹消散，前胸部有融合、颜色变深，呈黑紫色，双下肢瘀斑呈网状青斑样表现，压之不褪色（图5）；背部无皮疹。
图5 患者皮疹变化
5月20日，患者右上肢、双下肢出现散在水泡，颜面部皮肤较前好转，右下肢局部皮温低，暗紫色，足背动脉波动可，相关科室会诊后予前列地尔改善微循环。
5月21日，患者右上肢、双下肢局部有水泡形成，右侧足趾及左手小指血供差，其中右足大拇趾、二趾、三趾、小趾呈黑色，小趾最严重，加用硫酸镁湿敷。
5月23日，患者通过自主呼吸试验（SBT），血气分析（10:30）：pH 7.51，PaCO2 24.5 mmHg，PaO2 74.3 mmHg，HCO3- 22.5 mmol/L，SpO2 98.7% ，Lac 1.3 mmol/L。10:30拔出气管插管序贯经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）。
5月23日患者再次出现发热，最高体温38.6℃，结合患者双下肢、双上肢水泡、局部破裂，不排除阳性菌感染，再次加用达托霉素抗感染，同时考虑不除外呼吸机相关肺炎（VAP）、皮肤软组织感染、肢端坏死组织感染及导管相关感染可能，再次送血培养及血NGS检测，并外出完善头颅+胸部+腹部CT及双下肢CT血管成像（CTA）。同时完善血培养（三套）、创口分泌物细菌培养、大便细菌培养，六项呼吸道病原体核酸均阴性；新型冠状病毒核酸检测阴性。因患者无痰，暂未行痰培养。
5月24日，头颅CT平扫提示脑实质未见明显异常，副鼻窦炎，鼻中隔偏曲。腹部C提示脂肪肝，双肾周围少许渗出可能。双下肢CTA示腹主动脉下段、双侧髂内动脉、右侧股总动脉少量粥样硬化斑块形成，管腔轻微狭窄；右小腿及双足皮下软组织肿胀，右侧腓肠肌下端、双足周围部分肌肉肿胀。胸部CT示双肺散在斑片状模糊密度影，双下肺部分肺组织外压性不张。
患者于5月16日18:50至5月21日14:00行CRRT+血液灌流，IL-6水平明显下降（图8）。
患者于7月15日出院，仅遗留右下肢第一足趾干性坏疽，近期于兄弟医院行右侧足趾清创及植皮术，术后恢复顺利。余肢体等未遗留功能异常，双下肢部分色素沉着，躯干、颜面部色素沉着消退。
作者介绍
陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心 主治医师，硕士研究生；主要研究方向：重症感染、重症超声等，发表论文数篇；重庆市医学会重症医学分会重症超声学组成员，西部间质性肺疾病专委会委员。
陆军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学中心，重症医学科主任助理，主任医师，从事呼吸危重症的救治。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）委员，中国老年学和老年医学学会老年呼吸与危重症医学分会常委，中国毒理学会呼吸毒理专业委员会委员，重庆健康促进与教育学会复苏与生命支持专委会主任委员，重庆市生理科学会危重病医学专委会副主任委员，重庆市医师协会重症医学医师分会常委，重庆市医学会重症医学分会委员。
陆军军医大学新桥医院呼吸与危重症医学中心 重症医学科，教授、主任医师、博导、享受国务院政府特殊津贴专家；中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长；中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员；中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会和内科学分会委员；全军呼吸内科专委会副主委、感染学组组长；中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会常委、危重症学组副组长；中国老年医学学会呼吸病学分会常委；中国老年保健研究会呼吸病学分会副主委；中国健康促进与教育协会县域呼吸专业委员会常委；重庆市医学会呼吸病学分会主委、重症医学分会副主委和细菌感染与耐药防治分会常委；重庆市医师协会重症医师分会副会长；重庆市中西医结合学会理事、感染病专委会主委、重症医学专委副主委、危重症与器官功能支持专委会副主委；重庆市基层呼吸疾病防治联盟执行主席。重庆英才 ·名医名师；《中华肺部疾病杂志》副主编；《中华内科杂志《中华结核和呼吸杂志》《解放军医学杂志》《中国呼吸与危重监护杂志》等期刊编委。
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本文根据“2024年名院大查房”第十二期视频整理
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本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
