名院大查房｜一例反复休克患者的诊疗思考

作者：曹凤安

患者男性，69岁，因“间断发热2月余”于2024年3月12日入我院综合三病区。

2月余前无明显诱因出现发热，体温最高39.3℃，伴咳嗽，痰不易咳出，偶伴寒战，无腹泻、恶心、呕吐。外院行痰培养提示大量假丝酵母菌、革兰阳性球菌；尿培养示肺炎克雷伯杆菌。先后给予“莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢曲松”抗感染治疗，症状好转后出院，院外口服“环丙沙星”。出院后仍反复发热，症状同前。多次住院治疗，每次出院后不足3天体温反复，住院给予广谱抗生素抗感染治疗有好转。

20天前出现右侧肢体肿胀，仍有间断发热。胸部CT示：双肺下叶斑片影，左侧为重，双侧少量胸腔积液。肺泡灌洗液mNGS示：纹带棒状杆菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、白色念珠菌。先后予“头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、替加环素、利奈唑胺、氟康唑”抗感染治疗，效果差。为求进一步诊治收入我院。

既往史：“高血压”病史11年。“糖尿病”病史9年余。“脑梗死”病史5年余，遗留右侧肢体瘫痪，卧床2年。10个月前“新冠感染”后留有双下肺间质病变，此后反复因“肺炎”住院治疗（每月1次）。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

体温36.50℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压137/67 mmHg。未吸氧状态下氧饱和度85%。神志不清，被动体位，慢性病容，表情淡漠，查体不合作；全身多发压疮，Ⅰ～Ⅲ期。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝。呼吸运动增强，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干/湿啰音。心脏查体未见明显异常。肠鸣音活跃，余腹部查体未见明显异常。右侧肢体偏瘫，左侧可见肢体自主活动，肌力检查无法配合。右侧巴氏征阳性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig's征阴性。

肺泡灌洗液mNGS（2024-03-06）：纹带棒状菌（序列数13627），屎肠球菌（序列数143），嗜麦芽窄食单胞菌（序列数30）、热带念珠菌（序列数64）。

血mNGS（2024-03-06）：无异常。

肺部感染；呼吸衰竭；脑梗死；2型糖尿病；高血压病3级（极高危）。

患者入院当天因持续高热（最高40.3℃），伴咳嗽、痰黏不易咳出，氧饱和度降低，转入我科。转入后追问病史，患者当天出现腹泻，既往低热；且当天出现高热，伴畏寒、寒颤。查体肠鸣音活跃。结合患者病史，考虑肠源性或皮肤破溃引起感染可能性大。因此，转入后经验性予以亚胺培南西司他丁联合利奈唑胺抗感染治疗。

• 血气分析：pH 7.41，PaCO2 41.9 mmHg，PaO2 50.9 mmHg，Lac 6.3 mmol/L。提示：重度呼吸衰竭，ARDS，经鼻高流量氧疗（流量40 L/min，吸入氧浓度80%），氧合指数64 mmHg。

• 血常规：WBC 14.50×109/L（↑），RBC 2.59×1012/L（↓），Hb 61 g/L（↓），NEU% 87.7%（↑），LYM% 4.4%（↓），LYM 0.64×109/L（↓），PLT 330×109/L。

• 生化：pro-BNP 12895 pg/ml（↑）；尿便常规和凝血功能均未见明显异常。

• 炎症指标：CRP 19.32 mg/L（↑），IL-6 105.5 pg/ml（↑），PCT 0.208 ng/ml（↑）。

• G试验阳性(123.47 pg/ml), GM试验阴性。

• 新冠核酸阳性, 呼吸道病原九项阴性。

• 淋巴细胞亚群：CD4+T细胞38个/μl（↓），CD8+T细胞32个/μl（↓）。

• 甲状腺功能：FT3 2.1 pmol/L（↓），FT4 7.22 pmol/L（↓），TSH 0.09 μIU/ml（↓）。

• 糖化血红蛋白5.8%。

• 心电图: 窦性心动过速, 心肌呈缺血性改变。

• 心脏超声：射血分数60%，各房室指标基本在正常范围，左室舒张功能下降。
• 胸片：整个右肺透亮度下降，伴右上肺实变（图1）。

• 气管镜检查：声门结构正常，右侧声带活动尚可，左侧声带固定，闭合不全，可见少量口腔分泌物流入气道。

转入当天下午出现血压、氧饱和度及心率进行性下降，予以心肺复苏、气管插管。抢救5～6 min患者恢复窦性心律，血压74/53 mmHg，氧饱和度93%。

当时考虑患者可能存在血行感染，遂送检外周血mNGS。第2天结果回报：肺炎克雷伯菌（序列数33736），且携带耐药基因，未见高毒力基因。

BALF mNGS回报: 肺炎克雷伯菌(序列数35307, 耐药基因列表同血液); 热带念珠菌, 序列数84), 人类疱疹病毒1型(序列数30)。

• 老年男性，亚急性起病，急性加重。

• 基础疾病多，卧床2年，近10个月来因“肺炎”反复住院治疗。

• 本次起病症状主要为高热。

• 神志不清, 查体不合作, 全身多发压疮, 双肺呼吸音粗, 可闻及干/湿啰音, 右侧肢体偏瘫。

• 血及肺泡灌洗液mNGS提示：肺炎克雷伯菌；新冠病毒核酸阳性；甲状腺功能提示亚临床甲减。

• 近2月余来反复住院并给予广谱抗生素抗感染治疗，效果差。

脓毒血症；脓毒性休克；全身炎症反应综合征(SIRS)；重症肺炎；呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；心脏停搏后复苏成功；高乳酸血症；新型冠状病毒感染；贫血；低纤维蛋白原血症；心功能不全；脑梗死；电解质代谢紊乱；2型糖尿病；高血压病3级(极高危)。

（1）加强监护。

（2）维持有效血容量，积极纠正休克。

（3）早期脏器支持：预防呼衰；循环支持；维护肾功能；保护胃肠道功能；尽早胃肠道供给营养。

（4）抗感染：重锤猛击，早期静脉使用，主张联合。

（5）免疫保护：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，降低SIRS病死率。

（6）阻断炎症瀑布反应：皮质激素（可短期冲击治疗）；连续肾脏替代疗法、血浆置换、血液滤过和/或吸附疗法。

（1）经验治疗：是否需要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗？）使用哪一类抗感染药物？（细菌、真菌, 还是其他病原体?）优先选择什么药物进行治疗？（本地区、本院、本科室的耐药监测数据）。

（2）目标治疗：如何选择抗感染药物（根据微生物报告单）：①给药方式—静脉/口服（药物的生物利用度）；②药物是否能到达感染部位(肺、脑脊液、骨等部位的组织浓度)；③药物本身的特性和MIC(毒副作用、杀菌剂/抑菌剂等、MIC/折点)。

患者入院时，根据其发病情况、病史及相应检查结果，经验性予亚胺培南西司他丁、利奈唑胺。血mNGS和肺泡灌洗液mNGS明确了病原学，但无培养结果，因此当前的治疗策略为经验治疗+目标治疗。结合本院相关数据, 除了替加环素和黏菌素, 肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的耐药率均较高，尤其是呼吸道标本和血标本。分析患者的发病过程更像是高毒力病原体所致，但培养结果并不支持。

治疗方案（第一阶段：3月14日-3月21日）：①抗休克：补液（晶体、胶体共约9000 ml），血管活性药（去甲肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺）②抗感染：头孢他啶阿维巴坦、多黏菌素B（静脉+雾化）、莫诺拉韦胶囊；③抗炎：CRRT、氢化可的松；④脏器支持：心脏（左西孟旦）；消化系统（肠道去污染、调节肠道菌群、护胃、营养支持等）；泌尿系统（CRRT）；⑤其他：输注成分血、升血小板、静注人免疫球蛋白提高免疫、补充白蛋白、营养支持等对症治疗。

患者热峰逐渐下降至正常，气道分泌物减少。呼吸机支持力度逐渐减弱（氧浓度35%，PEEP 5 cmH2O，PC 10 cmH2O）。鼻饲“莫诺拉韦0.8 g q12h”5天，3月19日复查新冠病毒核酸转阴。3月20日停用升压药物，3月21日停用氢化可的松。血常规指标及感染指标均得到改善。胸片显示右肺透亮度较前改善（图2）。3月21日复查胸部CT：右肺实变较前明显好转，双侧胸腔积液较前增多（图3）。遂行胸腔闭式穿刺引流。

图2  患者胸片变化情况

图3  患者胸部CT（2024-03-21）

2024年3月22日凌晨5点，患者血压与氧饱和度进行性下降，且再次出现发热，体温最高38.9℃。呼吸机（PCV，氧浓度100%，PEEP 5 cmH2O，PC 12 cmH2O）。心电监护：心率98次/分，呼吸20次/分，血压89/67 mmHg [去甲肾上腺素2 μg/(kg·min)，间羟胺、多巴酚丁胺]，血氧饱和度95%～98%。

病情变化的原因究竟是什么——大量引流胸腔积液导致的肺水肿？还是感染加重？（肺？血流？泌尿系？）

3月22日复查检验。血常规：WBC 37.43×109/L，RBC 3.26×1012/L，Hb 87 g/L，NEU% 90.9%，LYM% 7.0%，PLT 169×109/L。炎症指标：CRP 29.55 mg/L，IL-6 5000 pg/ml，PCT 0.370 ng/ml。凝血指标：Fib下降（1.88 g/L）。pro-BNP较前下降（907 pg/ml）。

血培养结果：2:4瓶培养出多耐药肺炎克雷伯菌，对替加环素和多黏菌素敏感，其他均耐药。BALF培养结果为热带念珠菌。导管尖端培养结果为屎肠球菌。

需要实验室和临床进行进一步沟通：MRD感染，需要提供更多的药物检测(特殊耐药机制监测/酶分型)？特殊患者(免疫缺陷、肝肾功能异常)？给药方式和剂量调整(是否需要加大剂量/缩短间隔/延长给药时间)？是否会导致耐药突变(是否要连续送微生物标本, 细菌产生耐药性突)？联合治疗是否需要联合药敏提供依据？

根据上述培养结果，可以选择替加环素吗？替加环素的最大问题是其折点问题。当MIC≥2时，建议增加替加环素的剂量。此外，血清和肺泡上皮衬液的替加环素浓度不理想，临床中也常增加剂量。但增加剂量是否会导致更多或更严重的不良反应？患者能否耐受？而多黏菌素在临床中最常见的问题就是异质性耐药，也就是同一分离株的不同亚群对特定抗菌药物表现出不同的敏感性，有一小部分亚群可逃逸抗菌药物的“杀伤”继续生长繁殖，即为异质性耐药菌。若异质性耐药株在抗菌药物压力下持续被选择，就可出现耐药基因突变成为耐药菌，导致临床治疗失败。

除了替加环素和多黏菌素，临床中还有一种药物可以选择——依拉环素，该药抗菌谱广，可以覆盖常见多重耐药的G+菌、G-菌和非典型病原体等。我国分离株的体外药敏研究（2017-2019）显示：依拉环素的抗菌活性优于替加环素。依拉环素对中国临床分离菌株的抗菌活性与全球基本一致。

治疗方案(第二阶段3月22日-3月27日: ①抗感染：头孢他啶阿维巴坦、依拉环素、康替唑胺、两性霉素B；②抗炎：CRRT、氢化可的松；③心脏：左西孟旦；④消化：肠道去污染、调节肠道菌群、护胃等；⑤其他：升压药物、血液透析、输注成分血、鼻饲胸腺肽肠溶胶囊及静注人免疫球蛋白提高免疫、补充白蛋白、营养支持等对症治疗。3月27日停用氢化可的松琥珀酸钠注射液、康替唑胺、升压药物。

复查WBC、PCT、CRP、IL-6逐渐降至正常。胸片提示病情改善，右上肺实变逐渐吸收。

图4  患者血常规及感染指标变化情况

图5  患者胸片变化情况

图7  患者影像学好转

对于脓毒性休克, 早期的液体复苏及抗感染治疗要及时; 在临床抗生素选择方面遇到的挑战越来越大，如何快速制定简洁有效的方案，经验→目标→个体化治疗是临床医生需要深入思考的问题。糖皮质激素诱导的肾上腺皮质功能减退并不少见，发病率高达50%左右，应引起重视。

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本文根据“2024年名院大查房”第十一期视频整理

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