随着生活水平的提高和医疗技术的进步，人口平均寿命延长，老年人口比例上升，对医疗和护理服务的需求也随之增加。在这种情况下，严重吸入性肺炎引起了很大的关注，这种疾病具有很高的发病率、死亡率和经济负担，特别是入住重症监护病房的老年患者，常存在吞咽困难、意识障碍或其他高风险因素。吸入性肺炎通常由吸入食物残渣、口鼻咽部分泌物或胃内容物引起，引发肺部化学性或细菌性炎症。吸入性肺炎在病因学上定义为与吸入性或吞咽困难有关的肺部感染。为优化对老年人严重吸入性肺炎的诊断，提高治疗效果，并尽量减少与该疾病相关的医疗费用，作者团队全面探讨老年人严重吸入性社区获得性肺炎（CAP）的流行病学、临床特征、诊断、治疗、预防和预后，强调预防措施和有效的管理策略对于确保老年人的健康至关重要。
这篇综述文章专注于探讨社区环境中发生的吸入性肺炎事件，这类事件通常需要在重症监护病房（ICU）进行器官支持治疗，被定义为严重吸入性CAP。与吸入性医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）不同，吸入性事件往往发生在患者出现临床症状的前几天，或在住院后的最初24～48小时内。据估计，老年人占所有吸入性肺炎病例的80%。研究显示，吸入性CAP患者的平均年龄较大，为77岁，相较于非吸入性CAP患者的平均年龄59岁(P<0.0001)，他们更有可能表现出肺部多叶渗出或胸腔积液，病情也更为严重。此外, 这些患者更可能需要入住ICU, 住院时间更长, ，病情更严重, 并且根据Charlson合并症指数(一个评估合并症负担的量表), 他们的合并症负担也更高。多种危险因素与老年人吸入性CAP的风险相关，包括人口统计学特征、神经系统疾病史（例如卒中、癫痫/癫痫发作、精神状态改变、毒素或药物相关性脑病）、老年人常用处方药（如镇静剂、催眠药或精神药物）、医疗及非医疗干预等。一项大型观察性、国际性、多中心、时点患病率研究发现，男性和既往卒中、痴呆、精神病、低体重、肠内管饲、卧床不起以及从疗养院入院是与吸入性CAP独立相关的危险因素。社会和环境因素同样发挥着至关重要的作用，因为这类患者群体往往更容易患抑郁症、社会心理孤立症，并且需要依赖家庭支持。而压力和抑郁会损害免疫系统，造成有利于感染发展的慢性炎症状态。高龄是吞咽困难的一个显著危险因素，特别是在70岁及以上的患者中。此外，既往基础疾病与患有吸入性肺炎的养老机构老年人的不良预后有独立相关性。尤其诊断为虚弱症的患者因发生吸入性肺炎而死亡的比例更高。吸入性肺炎通常具有自限性，主要特征是在目击吸入后，很快出现呼吸困难、低氧血症、心动过速和弥漫性哮鸣音或啰音。胸部影像学通常异常，16.5%的患者会出现特征性ARDS表现。研究发现，死亡率与吸入量的多少有关，据报道，大量吸入的情况下死亡率高达70%。吸入性肺炎的临床表现多种多样，尤其是在老年人中，提示肺炎的经典症状包括痰液产生增多、疲劳、新发发热、新发呼吸困难和低氧血症。但只有56%的肺炎病例出现发热、咳嗽和呼吸困难三联征；10%的病例完全没有这些主要症状，近50%的老年患者可能不会出现发热和咳嗽等明显症状，常常出现与呼吸系统健康无关的症状，如整体功能能力改变、精神状态改变、疲劳和食欲下降。因此，在评估老年患者尤其是既往有基础疾病的老年患者时，进行彻底的临床评估至关重要。
在评估疑似吸入性CAP患者时，可视喉镜和气管镜检查是关键的诊断工具。胸部X线片作为初步筛查手段，能够揭示肺泡浸润等吸入性肺炎的迹象。当诊断不够明确时，计算机断层扫描（CT）成像能够揭示更细微的病变，如脓肿，以及更精确的浸润或积液情况。这些浸润往往呈现为受重力影响的散在或叶特异性分布模式，尤其是在卧位时，下叶上段和上叶后段最易受影响。肺部超声作为一种新兴的非侵入性诊断工具，用于识别积液、实变或胸膜异常，其敏感性和特异性与CT成像相近，但效果受操作者经验影响。实验室检测炎症指标，如C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT），有助于区分细菌性或病毒性感染。支气管灌洗液的病原学检查则有助于确定具体的病原体类型。支气管肺泡灌洗液中的淀粉酶和胃蛋白酶水平被推荐用于诊断胃内容物吸入，其中淀粉酶水平≥204 U/L的敏感性和特异性分别为77.1%和84.2%，胃蛋白酶水平≥7.45 ng/mL的敏感性和特异性分别为87.2%和59.9%。多变量分析显示，这些水平与持续吸入性肺炎的风险增加有关。吞咽评估也是诊断过程中的一个重要环节，床边吞咽评估作为一种非侵入性和成本效益高的评估方法，对于难以确定的误吸诊断，内窥镜吞咽评估能够提供帮助。这项技术能够评估口咽和食管功能，对于评估吞咽困难的风险和识别误吸情况至关重要。
吸入性肺炎致病的微生物包括铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌和其他革兰氏阴性菌（例如，柯克斯体属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌属）、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰氏阳性球菌（例如，化脓性链球菌、链球菌属）和混合口腔菌群（即厌氧菌和多种微生物定植）。与在 HAP/VAP 患者中观察到的情况类似，患有吸入性肺炎肺炎，特别是重度吸入性CAP，往往有较高的肠杆菌科细菌（大肠杆菌和克雷伯氏菌所占比例较小）和假单胞菌属细菌定植率(患病率为5%～55%)。一项多中心患病率研究报告称, 与非重度吸入性CAP患者相比, 重度吸入性CAP患者的铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性细菌感染的发生率更高。呼吸治疗主要无创通气和有创机械通气，无创通气包括高流量鼻导管 (HFNC)，广泛应用于急性低氧血症或高碳酸性呼吸衰竭患者。然而，在严重吸入性 CAP 的情况下使用此类无创治疗存在重要隐患。据报道，流量超过40 L/min的HFNC会增加吸入风险，与无创机械通气报告的数据类似。对于发生大量吸入的插管患者，建议使用支气管镜检查来清除分泌物并获取支气管肺泡灌洗标本进行进一步的微生物检查。对于严重吸入性肺炎患者，及时启动抗生素治疗至关重要，建议除使用大环内酯类药物外，还应开始使用β-内酰胺类药物或β-内酰胺类药物加氟喹诺酮类药物。对于具有相关感染风险因素的患者，应考虑覆盖耐药假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)。肺炎假单胞菌感染的最大风险因素是既往有假单胞菌定植或感染史。此外，如果患者高质量痰液革兰氏染色结果显示有革兰氏阴性杆菌，并且最近3个月内住院并接受过静脉抗生素治疗，应使用抗革兰氏阴性杆菌氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物作为第二种药物来覆盖革兰氏阴性杆菌。如果有对革兰氏阴性细菌具有足够抗菌活性的替代药物，则应避免使用氨基糖苷类药物，因为氨基糖苷类药物可能存在毒性和副作用。MRSA肺炎的危险因素包括既往有MRSA定植史或MRSA感染史，以及在高质量痰液革兰氏染色中发现成簇的革兰氏阳性球菌。这类患者应接受万古霉素或利奈唑胺等抗MRSA治疗。但是，如果未检测到MRSA，应尽早停用这些药物；鼻腔 MRSA 定植的阴性预测值超过95%。吸入性肺炎患者的经验性厌氧菌覆盖率仍存在争议，并且多年来一直在变化。最近发表的一项荟萃分析发现，与使用不含抗厌氧菌的抗生素治疗的患者相比，使用含厌氧菌的抗生素治疗的患者的无呼吸机相关肺炎 (VAP) 生存率、无感染生存率和总体生存率较低。因此，ATS/IDSA指南仅建议在肺部影像学提示有肺脓肿或脓胸的情况下进行厌氧菌覆盖。在重症CAP患者的治疗中，全身性皮质类固醇的使用仍存在争议，不建议在严重吸入性CAP的情况下常规使用皮质类固醇。对于预后不良的患者，当积极治疗与患者的个人目标或生活质量不一致时，考虑转向临终关怀可能是一个恰当的选择，临终关怀侧重于通过控制疼痛、提供情感支持和在生命最后阶段保持尊严来提高生活质量。预防吸入有很多干预措施，包括将患者卧床并将头部抬高30°～45°，以降低胃内容物反复吸入的风险。建议接种疫苗以预防老年人的肺炎。确保良好的口腔卫生对于降低较脆弱的老年人吸入性肺炎的发病率非常重要。当预防吸入性肺炎和增强营养输送至关重要时，幽门后喂养可能是首选。对于严重吸入性CAP患者，包括早期活动在内的物理治疗以及精神状态改变的影响也非常重要。干预措施重点是治疗和预防慢性合并症的恶化、尽量减少接触有毒物质（如吸烟、非法药物和酒精）、预防多种药物治疗和早期营养管理，这些对于优化吸入性CAP患者的预后至关重要。严重的吸入性肺炎主要影响老年人，占所有病例的近80%。由于临床表现通常与典型肺炎不同，老年患者严重吸入性肺炎的诊断需要采取注重细节的方法，并使用多种方式来帮助准确诊断和量身定制治疗策略，而积极的干预措施对于老年人的吸入性肺炎的预防起着至关重要的作用。原文链接：
Sebastian Ocrospoma, Marcos I. Restrepo, Severe aspiration pneumonia in the elderly, Journal of Intensive Medicine, Volume 4, Issue 3, 2024, Pages 307-317, ISSN 2667-100X, https://doi.org/10.1016/j.jointm.2023.12.009.
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