作者：肖冠华
单位：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
患者，男性，26岁，主诉：发热6天，咳嗽、气促3天。入院时间：2024年1月6日。
2024年1月1日患者无明显诱因出现高热，最高体温40℃，伴畏寒、寒战，头痛、全身酸痛，恶心、呕吐1次。外院就诊，查咽拭子甲型流感抗原阳性，诊断为甲型流感，予奥司他韦75 mg bid口服2天，症状无好转，自行停药。2024年1月4日开始出现咳嗽、气促，干咳为主，活动后呼吸困难明显，于广州医科大学附属第五医院就诊，查血PCT 45.2 ng/ml、IL-6>5000 pg/ml、CRP 291.89 mg/L；胸部CT提示：双肺炎症（特殊菌感染待排？）；糖化血红蛋白12.2%。诊断为“肺部感染、2型糖尿病”，予左氧氟沙星、喜炎平注射液、补液等对症治疗。2024年1月5日晚就诊我院急诊，查血气分析（FiO2 50%）：pH 7.24，PaO2 80.8 mmHg，PaCO2 38 mmHg、SB 16 mmol/L，BE -6.5 mmol/L，考虑诊断“重症肺炎、2型糖尿病、Ⅰ型呼吸衰竭合并代谢性酸中毒”，予莫西沙星抗感染及对症治疗，2024年1月6日收入RICU。起病来，精神、食欲、睡眠不佳，二便无异常，体重无明显减轻。
近8月余有口干多饮多尿、体重下降5 kg，未诊治，余无特殊。个人史无特殊。
体温37.4℃，脉搏135次/min，呼吸40次/min，血压111/69 mmHg，SpO2 96%（HFNC氧浓度60%），神志清楚，皮肤无溃烂，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。
- 血常规：WBC 4.24×109/L，NEU 3.28×109/L，LYM 0.58×109/L，HGB 134 g/L，PLT 149×109/L。
- 感染指标：CRP 291 mg/L，PCT 45.2 ng/ml，IL-6＞5000 pg/ml。
- 心肝肾功能：心肌酶正常；Pro-BNP正常；CR 79 μmol/L；ALT 51 U/L，AST 54 U/L，ALB 35 g/L。
- 凝血功能：PT 13.5 s，纤维蛋白原9 g/L，D-二聚体3.75 g/L。
- 病原学相关：真菌D-葡聚糖116 pg/ml；血GM试验阴性，总IgE 78.4 KUA/L；新型隐球菌荚膜抗原阴性；新冠核酸阴性；甲型流感抗原阳性。
- 其他：术前四项正常；IgG4阴性；抗核抗体+自身免疫十四项+血管炎二项均阴性。
- 血气分析（FiO2 50%）：pH 7.296，PaO2 101 mmHg，PaCO2 39.4 mmHg，Lac 1.0 mmol/L，SB 19 mmol/L，BE -7 mmol/L。
- 随机血糖27 mmol/L；糖化血红蛋白12.2%。
- 胸腹部CT（2024-01-06）：双肺多发结节影及团片影，肺外周多见，部分融合呈片状，多考虑感染性病变；双侧胸腔少量积液；纵隔多发小淋巴结；全腹扫描未见明显异常。
- SOFA评分5分。根据2016版SCAP的诊断标准，符合重症肺炎的诊断。
①重症肺炎：细菌性血源性肺脓肿？侵袭性肺真菌病？②脓毒血症；③甲型流行性感冒（H1N1）；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。1月6日患者入院后，经验性予以美罗培南（1 g q8h）联合伏立康唑（0.2 g q12h，患者体重约70 kg）治疗，同时予磷酸奥司他韦75 mg bid口服。
1月7日血NGS回报：肺炎克雷伯菌；提示检出高毒力基因及碳青霉烯类耐药基因。将美罗培南调整为头孢他啶阿维巴坦2.5 g q8h。
1月11日，患者体温完全恢复正常，氧合指数220 mmHg。
1月11日，入院时送检的血培养回报肺炎克雷伯菌，且拉丝试验阳性，疑似高毒力株。药敏试验如图1所示。
1月13日检测伏立康唑血药浓度为0.58 ng/ml，未达标，将剂量调整为0.3 g q12h。1月13日行气管镜检查，镜下所见符合肺部感染表现。1月14日BALF GM试验阳性。1月15日BALF NGS回报：肺炎克雷伯菌（序列数3457），提示高毒力基因；烟曲霉（序列数254），嗜麦芽窄食单胞菌（序列数12）。1月17日复测伏立康唑血药浓度为0.76 ng/ml，仍未达标。可以明确患者存在肺炎克雷伯菌和曲霉的双重感染。由于伏立康唑血药浓度不达标，考虑可能是快代谢基因型，同时考虑患者病情比较重，所以将伏立康唑调整为泊沙康唑（1月18日至1月23日静脉300 mg qd，后改为口服肠溶片300 mg qd）。1月23日检测泊沙康唑谷浓度为1.45 mg/L。结合上述药敏试验结果，于1月16日将头孢他啶阿维巴坦调整为哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h），直至1月30日患者出院。随着治疗的推进，患者感染指标逐渐下降(图2)，胸片可见双肺渗出逐渐吸收好转(图3)，胸部CT也能看到病变明显吸收好转(图4)。患者于1月30日出院，继续口服泊沙康唑治疗。①重症肺炎（肺炎克雷伯菌；侵袭性肺曲霉病）；②肺炎克雷伯菌脓毒血症（高毒力株）；③甲型流行性感冒（H1N1）；④2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。泊沙康唑肠溶片5月18日停用，共服药4个月。随访胸部CT可见病变基本吸收完全(图6)。1986年，我国台湾首次报道一种可引起多部位脓肿的肺炎克雷伯菌，定义为高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）。此后该菌先后在北美、南美、欧洲、澳大利亚、南非等世界多个地区见诸报道，但仍主要集中在亚太地区。hvKP常引起侵袭性全身多部位感染。其与传统（野生型）肺炎克雷伯菌（cKP）的差异主要体现在肺炎克雷伯菌荚膜和铁摄取系统，hvKP主要集中于K1/K2荚膜类型，而cKP包括多种荚膜类型（包括K1、K2、K3........K78）。方法一：最初我们通过拉丝试验阳性判断hvKP。当使用细菌接种环拉伸在37°C的琼脂平板上生长过夜的菌落时，若挑起的拉丝长度大于或等于5 mm，为拉丝试验阳性，则判断为hvKP；反之为拉丝试验阴性，则判断为cKP。然而，拉丝试验存在一定缺陷，其不能完全检测hvKP。尽管目前临床分离的hvKP多数具有高黏度表型；但近年来逐渐出现了高黏度表型而PCR不能检测到毒力因子表达的克雷伯菌株；同时也发现部分菌株不表达高黏度表型，却在健康人群中引起侵袭性感染。方法二：通过临床特征来区分hvKP。①hvKP引起的常见感染有脑膜炎/硬膜外脓肿、肺炎、菌血症、肝脓肿、坏死性皮肤/软组织/骨感染等。②合并肿瘤和糖尿病是hvKP感染的独立风险因素，既往90天内住院、感染发生在ICU是hvKP感染的独立保护因素。③通过人口统计学和临床特征可以协助区分hvKP和cKP感染。如表1所示。表1 hvKP与cKP的人口统计学、感染部位、数量等特征比较方法三：探索基于风险因素评分系统，识别hvKP血流感染。一项回顾性队列研究纳入222例肺炎克雷伯菌血流感染患者，分析患者人口统计学、临床表现和细菌特征等，旨在建立早期识别hvKP血流感染患者的评分系统。如表2所示。表2 肝脓肿形成危险因素及拟定评分系统用于诊断hvKP的准确性方法四：生物标志物检测。通过检测生物标志物（通常存在于毒性质粒），包括peg-344，iroB，iucA，prmpA和prmpA2，可以更准确地区分hvKP和cKP。我国2023年发布的《高毒力肺炎克雷伯菌实验室检测专家共识》列出了hvKP的检测流程图以及hvKP检测方法推荐表（表3，图6），也为临床提供了很好的参考。其中提及NGS可以进行样本和菌株的检测以及毒力基因的检测。表3 hvKP检测方法推荐表
图源：中华检验医学杂志, 2023, 46(11)：1164-1172.图6 hvKP检测流程图
图源：中华检验医学杂志, 2023, 46(11)：1164-1172.糖尿病是非粒缺患者发生侵袭性曲霉病的重要危险因素。在呼吸科肺真菌病基础疾病中，糖尿病位列第四（前三位分别为恶性实体肿瘤、慢阻肺、肺结核）。在非粒缺侵袭性肺曲霉病患者基础疾病中，糖尿病位列第三（前两位分别是慢阻肺和心血管疾病）。一项美国研究纳入2006年1月1日至2015年12月31日期间3154例患者共计3374份侵袭性真菌感染病历，分析报告了侵袭性真菌病的发病率、临床特征和结果，发现不同真菌感染的患者伴糖尿病基础的比例不同。在曲霉感染患者中有20.9%有糖尿病基础，毛霉感染患者中有36.1%有糖尿病。糖尿病合并侵袭性肺真菌感染的发病机制主要有：①免疫功能异常：糖尿病患者中性粒细胞趋化功能、吞噬功能、细胞内杀菌作用均减弱，淋巴细胞活化受限，同时，由于长期血糖控制不良，蛋白质代谢受损，免疫球蛋白、补体、抗体等重要物质分泌减少，机体防御能力减弱；②高血糖：血糖升高一方面为真菌的生长创造了合适的环境，另一方面增高了血浆渗透压，使免疫细胞杀菌能力减弱，削弱机体免疫力。③微血管并发症：糖尿病患者易合并肺部微血管病变，通气/血流比例失调，局部组织缺氧致抗感染能力减弱，易导致真菌生长繁殖。④抗菌药物的不合理应用：因糖尿病患者容易并发感染，抗菌药物，特别是广谱抗菌药物的大量使用导致菌群失调，真菌得以定植并大量繁殖。侵袭性肺曲霉病患者的影像学改变存在差异，粒缺患者更容易出现晕轮征、楔形改变和空气新月征等特异性改变（图7），而非粒缺患者常见实变、结节、空洞、树芽征、中央型支气管扩张等非特异性改变（图8）。图源：中国临床研究, 2023, 36(4)481-486.图源：中国临床研究, 2023, 36(4)481-486.在真实世界中，糖尿病患者并发侵袭性肺曲霉病的影像学表现主要为实变影。郑州大学第一附属医院一项回顾性研究将确诊2型糖尿病合并侵袭性肺曲霉病的17例患者纳入观察组，同时期确诊为无基础疾病IPA的52例患者纳入对照组。胸部CT结果显示：观察组实变影比例高于对照组，占位比例低于对照组；空洞、实变与结节混合、胸腔积液、斑片状影、结节影及纵隔淋巴结肿大，两组无差异。中山大学附属第一医院开展的一项回顾性研究分析了2型糖尿病合并侵袭性真菌病中不同致病真菌的检测阳性率。研究筛选了2013年1月1日至2018年12月31日间30984例2型糖尿病住院患者，最终纳入了120例2型糖尿病合并侵袭性真菌病患者。结果表明：血GM试验阳性率为41.2%，而BALF GM试验的阳性率可以达到73.35%。近年来，分子生物学诊断技术的进展使感染性疾病的病原学诊断进入了准、快、全的新阶段，特别是PCR和宏基因组二代测序（mNGS）技术逐渐广泛应用于临床侵袭性真菌病的诊断。PCR检测技术可在较短的时间内检测真菌DNA，有利于侵袭性真菌病的早期诊断。但迄今为止，具有注册证的PCR诊断真菌感染的试剂盒有限。自建的PCR检测技术不能替代常规微生物学检测技术和病理学检查。mNGS通过提取样本中所有微生物的核酸，构建标准测序文库，并进行高通量测序。最后，生物信息学分析确认每个物种的基因组序列比较，从而识别微生物并计算各种参数。无论是免疫功能正常还是免疫功能低下的患者，mNGS都有极高的敏感性和特异性，特别是疑难危重和特殊类型感染患者。
糖尿病是hvKP的独立危险因素，也是侵袭性肺曲霉病的重要危险因素。mNGS检测有助于早期明确疑难危重感染患者的病原学诊断，可作为确认hvKP的重要检测方法。泊沙康唑作为侵袭性曲霉病的一线治疗选择，具有兼顾安全性与疗效的优势。![]()
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肖冠华
南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 副主任医师；南方医院增城院区呼吸与危重症医学科负责人；广东省青年联合会十二届委员会委员，广东省健康科普专家库成员，广东省医学会结核病学分会委员，广东省预防医学呼吸病预防与控制专业委员会委员，广东省医疗行业协会呼吸病管理分会委员兼基层学组副组长，广东省医学会健康传播自媒体联盟常委，广东省医师协会人文医学工作委员会委员，广东省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员，广东省医师协会呼吸科医师分会感染与重症专业组成员，广州市医学会睡眠医学分会常委；抗击新冠疫情首批援鄂医疗队员（2020年），内地援港医疗队病区主任（2022年）；荣获“广东青年五四奖章”、广东省医学会“十大健康传播大使”、广东省医师协会“优秀住培指导医师”“广州好人”“第七届羊城好医生”等荣誉。点击下方【阅读原文】查看往期大查房精彩内容。
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