作者
朱成林，徐以成
急性心力衰竭该怎么治疗？
医生们很容易想到“强心、利尿、扩血管”，还有人把这三个措施称为治疗心衰的“三把斧”，其实，具体的心衰不一定都用这三把斧，使用的顺序也不一定如此，有的措施还不能用，实际工作中正确把握用药细节很重要。
急性心力衰竭根据是否有淤血表现(如肺部湿啰音、呼吸困难、端坐呼吸；腹胀、纳差、腹水双下肢水肿等)分为有淤血、无淤血两种，有淤血称为“湿”，无淤血称为“干”。
根据是否有低灌注表现(循环衰竭、肢端冷、尿量少、血压低、乳酸多)分为有低薄注和无低灌注两种情况，有低灌注的又称为“冷，无低灌注的称为“暖”。
综合四种情况急性心衰分为湿暖型、湿冷型、干暖型、干冷型四种。
湿暖型，表现为有淤血无低灌注。若以心脏受损为主，以淤血为主要表现，其治疗最主要的措施是利尿，其次为扩血管，必要时进行超滤治疗；若以血压升高为主要表型称为血管型，其治疗第一位的是扩血管，其次是利尿。
湿冷型，表现为同时有淤血和低灌注情况。若收缩压≥90mmHg，其治疗以扩血管、利尿为主，其次应用正性肌力药。若收缩压＜90mmng 其治疗以应用正性肌力药为主，其次为血管收缩药，低灌注纠正后应用利尿剂，药物治疗无效行机械循环支持。
干暖型，表现为无淤血同时无低灌注表现。这是心力衰竭的代偿期表现，以治疗基础病为主，必要时辅以口服药治疗。
干冷型，表现为无淤血但有低灌注。其治疗以扩容，纠正低血容量，必要时应用正性肌力药物。
从以上四种类型的心衰治疗来看，有的心衰使用“两把斧”，有的使用“三把斧”，有的还不能用“扩血管”这把斧，具体每种心衰类型其使用的顺序也不一样，并非是强心、利尿、扩血管。
每种措施的具体细节
利尿剂 急性心力衰竭选用静脉给药，呋塞米常用量20~40mg，静脉注射，严重者40~160mg/d。亦可选择托拉塞米，常用量10~20mg静脉注射，严重者20~200mg静脉注射。
托拉塞米与呋塞米相比其作用时间长，低钾发生率少，更少利尿抵抗，对尿酸影响小。使用利尿剂要注意其副作用如电解质紊乱、尿酸升高、过度利尿导致的血容量不足、产生肾毒性反应加重肾衰竭。
使用时要注意根据患者症状、尿量、肾功能变化、电解质变化调整用量。伴低灌注者应纠正低灌注后再用利尿剂。
扩血管药 大多数急性心力衰竭患者血压正常存在低灌注状态，或有淤血体征且尿量减少，应用硝普钠、硝酸甘油扩张外周静脉和小动脉、减轻心脏前后负荷，缓解肺淤血。
收缩压≥90mmHg可用扩血管要，收缩压＜90mmHg或存在症状性低血压禁用。对于梗阻性肥厚型心肌病、明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者慎用。
硝普钠推荐量以 0.3μg/(kg.min)静脉滴注，仔细加量到1μg/(kg.min)，再到5μg/(kg.min)。硝酸甘油参考用量20μg/min，注意密切监测血压。
根据情况还可选用重组人脑钠肽，用法用量1.5μg/kg静脉注射，维持剂量0.0075μg/(kg.min)静脉滴注24小时。
强心药 亦正性肌力药物，适用于低心排综合征或心排出量低伴有淤血的患者，可减轻低灌注所致的症状，保证重要脏器的血供。
多巴胺：小剂量多巴胺｛<3μg/(kg.min)｝可激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾、冠脉和脑血流量。中等剂量｛3～5μg/(kg.min)｝刺激β受体，直接或间接增加心肌收缩力及心排出量。大剂量＞5kg/(kg.min)可作用于α受体，导致血管收缩和系统血管阻力增加，用于维持伴低血压心衰患者的收缩压，但有心动过速、心律失常的危险。
毛花苷丙：成年人常用量首剂0.4mg，稀释后缓慢静注，以后每2～4小时可再给0.2～0.4mg，总量1～1.2mg。
适应证：①低血排量心衰效果比高血排量心衰效果好；②快速心室率房颤引发的心衰。
禁忌证：洋地黄中毒。
注意事项：急性心肌梗死(尤其是发病24小时以内)、急收心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞(≥二度者)、甲状腺功能低下者也应禁用。其次亦可选用多巴胺、米力农、左西孟旦等药。
血管收缩药：去甲肾上腺素0.2～1.0μg/(kg.min)静脉注射维持。肾上腺素，复苏时1mg稀释静注，效果不佳可每3～5min重复，总量不超过10mg。亦可选用较大剂量的多巴胺。
急性心力衰竭的治疗“强心、利尿、扩血管"只是一个对症处理的统称，具体怎么样用把握好细节才能用对药。更重要的是针对症因和诱发因素的治疗才是关键。
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