作为基层医生，笔者认为应重点掌握心衰的诊断、心衰的药物治疗和心衰患者的适时转诊，并对基层心衰高危人群定期进行心衰风险评估，指导患者预防心衰。
心衰的诊断
心衰的诊断主要基于病史、体格检查和辅助检查。
1.症状和体征：主要症状有呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。不典型症状有夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。
主要特异性体征：如颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第三心音(奔马律)、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。
非特异性体征：包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。
2.常规检查：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图、胸部X线片和超声心动图三项检查。
其他包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率(eGFR)，肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素，B型利钠肽(BNP)/N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等生化检查。
HFrEF的药物治疗
在慢性心衰患者中，射血分数降低的心衰(HFrEF)约占心衰总人群比例的21%~66%，因此，应重点掌握HFrEF的药物治疗。
1.利尿剂：利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险。
应根据患者液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量。
使用利尿剂过程中应监测尿量和体重。
患者存在电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，应进行适当监测。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂：新指南这部分重点增加了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦钠片。
对比传统的金三角药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，沙库巴曲缬沙坦能够显著降低HFrEF患者心血管死亡风险20%，也可以降低全因死亡风险16%。
这部分药物另外包括传统的ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
这部分药物可有效改善HFrEF患者的心脏重构，降低其心血管死亡及因心衰住院的风险。
应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，需逐渐增加剂量至目标剂量，并长期维持使用。
使用过程中应监测患者的血压、肾功能、电解质等，必要时调整剂量。
3.β受体阻滞剂：稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受。
具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用。
使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量。
4.盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)：对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。
MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。
需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。
5.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)：SGLT-2i同样是新指南热推治疗药物。
强调有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险。
达格列净、恩格列净的推荐剂量均为每日10 mg，起始剂量可减半。
使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案。
6. 新型可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂：对于近期心衰加重的左心室射血分数(LVEF)<45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。
起始剂量为2.5 mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10 mg/d的目标剂量。
不推荐与磷酸二酯酶-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。
妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂。
7.伊伐布雷定：对于已使用指南指导的药物治疗(GDMT)，但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量或不耐受时，可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险。
需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min。
8.洋地黄类药物：对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收缩力、减缓房室传导。
推荐剂量为0.125~0.25 mg/d，使用期间需监测血药浓度(维持在0.5~0.9 μg/L)、肾功能和电解质。
使用期间还需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等。
9.中药：在HFrEF GDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等辅助治疗。
适时转诊
紧急转诊：如患者出理急性肺水肿的症状：包括突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，咳嗽并咳粉红色泡沫痰，心率>100次/min，心尖部可闻及奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音等。
或出现心源性休克的表现：在血容量充足的情况下出现低血压，伴有组织低灌注的表现，如少尿甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍等。
在转诊前及过程中应密切关注患者生命体征，监测血氧饱和度、血压、心率、呼吸及心电，给予基本治疗和生命支持。
普通转诊：社区初诊或怀疑心衰者，应转上级医院进一步完善检查、明确病因和制定治疗方案。
慢性稳定性心衰病情加重，经规范治疗不能缓解者也需转往上组医院做进一步诊疗。
基层医生对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。
糖尿病患者应考虑使用SGLT-2i。
对于临床前心衰患者，应控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。
对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应指导使用ACEI和β受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用ARB。
作者｜常怡勇
编辑｜寸心
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