作者
王建华
临床病例
这天上午，糖尿病患者老唐到门诊找我。一见面，他就跟我讲，最近他的空腹血糖偏高，他把晚上睡前打的长效胰岛素增加了4个单位，结果空腹血糖不但没降，反而更高了，他怀疑是不是胰岛素对他不起作用了？现在这种情况该咋办？我嘱咐他回去再测一下凌晨3点的血糖。次日一早，他打电话告诉我，他凌晨3点的血糖只有2.9mmol/L，空腹血糖9.6mmol/L，还是挺高。我告诉他，“导致空腹血糖高的原因很多，原因不同，处理迥异。您只知其一，不知其二。您这种情况属于“苏木吉现象”，药量不但不能增加，反而应该适当减少。”
“黎明现象”、“黄昏现象”、“苏木杰现象”是经常发生在糖尿病患者身上的三种现象，尽管最终均表现为患者血糖升高，但高血糖背后的原因及临床处理均不一样，一旦诊治不当，反而会使病情加重。
下面，我们就来谈谈糖尿病“三种现象”的发生机制、诊断以及处理。
“三种现象”的发生机制
1.“黎明现象”和“黄昏现象”
之所以把这两种现象并列放在一起，是因为这两种现象的发生机制、血糖变化特点以及处理原则大致相同。
体内的糖调节激素分为两大类：一类是以胰岛素为代表的降糖激素，另一类是以胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺等为代表的升糖激素。
正常生理状态下，当体内升糖激素分泌增加时，降糖激素的分泌随之增加；当升糖激素分泌下降时，胰岛素的分泌相应减少，以保持血糖稳定。换句话说，正常人的血糖之所以能够维持正常，就是升糖激素与降糖激素双方力量协调平衡的结果。
人体激素的分泌并非固定不变，而是有节律变化的。就拿升糖激素来说，全天有两个分泌高峰，第一个分泌高峰（主高峰）从凌晨3:00开始分泌增加，到6:00～8:00达到分泌高峰，释放全天所需激素的2/3；第二个分泌高峰（次高峰）从16:00开始分泌增加，到19:00左右达到分泌高峰，释放全天所需激素的1/3。
正常人能够按需分泌足够的胰岛素来抵消升糖激素分泌增加对血糖的影响，从而使血糖保持平稳正常；糖尿病患者由于缺乏足够的胰岛素来对抗黎明及黄昏这两个时段升糖激素的升高，从而使患者出现清晨空腹及午后黄昏血糖升高的现象，这就是我们所说的“黎明现象”和“黄昏现象”。
无论是“黎明现象”还是“黄昏现象”，其血糖变化都是一路逐渐升高，中间未曾发生过低血糖，这与我们后面将要介绍的苏木吉现象（也叫“苏木吉反应”）完全不同。
2.苏木吉现象
国外学者Somogyi（苏木吉）于20世纪30年代发现：睡前降糖药物（尤其是胰岛素）用量过大可导致患者夜间低血糖，而清晨空腹血糖则出现反跳性升高，他把这种低血糖后血糖升高的现象称为“苏木吉反应”（又叫“苏木杰现象”）。
广义地讲，一天当中任何时间发生的低血糖后反跳性高血糖，都属于“苏木吉现象”，而不仅仅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。
如何区分“三种现象”？
“黎明现象”和“苏木吉反应”在临床上都表现为早晨空腹血糖升高，但两者病因不同，处理迥异，故需仔细鉴别。
为了鉴别清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测一次血糖，直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐渐升高，则为“黎明现象”；如果在黎明前后曾经发生过低血糖（＜3.9mmol/L），随后出现血糖反跳性升高，则为“苏木吉反应”。
从本质上讲，“黄昏现象”与“黎明现象”的机制是一样的，与午后升糖激素分泌增加有关。
“三种现象”的处理方法
1.黎明现象的处理方法
(1)采取口服降糖药治疗的糖友，可以选择在睡前口服二甲双胍缓释片（0.5～1.0mg）。
（2）采取胰岛素治疗的糖友，有两种方法选择：一种方法是在睡前加用中、长效胰岛素，中效胰岛素效果似乎最好，因为它的药效高峰恰好能覆盖黎明前后这段时间；另一种方法是，适当增加晚餐前预混胰岛素（如诺和灵30）的用量，但一定要在睡前少量加餐。
(3)应用胰岛素泵治疗，通过适当调高黎明前后胰岛素的基础输注率，可有效控制黎明后血糖升高，这也目前控制黎明现象最理想的方法。
2.黄昏现象的处理方法
(1)调整生活方式：饮食上可将午餐分两次吃，避免一次用餐引起血糖过高；下午3点左右适当运动半小时～1小时，辅助降低血糖。
(2)可在原来药物治疗的基础上，午餐时加服一片（0.5mg）二甲双胍；也可以根据“黄昏现象”出现的早、晚，在午餐前注射短效或中效胰岛素。
(3)采用胰岛素泵治疗，通过适当下调午后时段胰岛素基础率，是解决“黄昏现象”最佳方法。
3.苏木杰反应的处理方法
(1)睡前适当的加餐；
(2)酌情减少晚餐前降糖药物（包括胰岛素）的用量。
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