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女，80岁。CT20203206
2023.3.11CT扫描
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上图：左肺上叶支气管变窄，管壁增厚，远端见肿块状影，纵隔窗见片状坏死。
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上图：支气管节段性变窄，隐约可见。
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上图：支气管截断，实性病灶轻度强化。
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上图：坏死区域，呈片状低密度影。
征象显示：左肺上叶支气管变窄，远端片状实性病灶，内部见片状坏死，周围见片状渗出性病灶。支气管变窄+阻塞性病变，符合中央型肺癌并阻塞性肺不张、肺炎。
问题来了：那考虑腺癌还是鳞癌呢？
随访既往病例：
2014年12月23片
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上图：左肺舌叶支气管增厚，沿支气管方向见斑点状密度增高影。
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上图：提示左肺舌叶炎症。
2018年3月6日复查
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上图：左肺舌叶依然见小斑片状渗出性病变，时间跨度这么久，炎症未见吸收。
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上图：仔细观察支气管开口，似乎支气管壁增厚。
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上图：两次不同时间支气管对比，提示慢性炎症支气管改变。
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上图：2023.3.11复查的时候，支气管明显变窄，阻塞性肺炎及肺不张。
回到本病：本病例以肺中央气道变窄，形成肺不张及阻塞性肺部炎症。难道是肺鳞癌吗？
随访病理
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本病例倾向于肺腺癌
以下为肺鳞癌及腺癌病例复查
先回顾性学习肺鳞癌
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。其中的肺鳞癌多属中心型肺癌，但是周围型肺鳞癌亦较常见。中心型肺鳞癌常表现为肺门区域块影，部分伴有肺不张，阻塞性肺炎。不同组织学类型的周围型肺癌，其CT表现存在一定差异，腺癌与鳞癌为周围型肺癌的常见组织学类型，其中鳞癌占35%，腺癌占64%[1]。肺癌空洞的发生率为 2%～25%,其中约80%空洞型肺癌是鳞癌。肺癌空洞多是由于肿瘤本身的梗塞和缺血坏死或者肿瘤阻塞远端支气管形成脓肿,而后其内的坏死物等沿相应的气管或支气管排空所致（图1）。![]()
▲图1：两例空洞型鳞癌。（李爱武 ,周彩存,徐建芳，等.空洞型肺鳞癌与非空洞型肺鳞癌的临床特征分析[J].肿瘤，2006,26（6）：566-568）鳞状细胞癌是起源于支气管鳞状上皮，表现为角化或细胞间桥形成的恶性上皮肿瘤。约2/3的鳞癌为中央型,起源于近端支气管；1/3为周围型，肿瘤为质地坚硬的灰白色肿块,伴有坏死及空洞形成。中央型鳞癌常沿支气管壁生长,可造成管腔闭塞并引起阻塞性改变,肿瘤细胞呈多边形,细胞核深染、形态不规则,且核分裂象明显,胞质量从丰富到缺乏不等。其组织学分型包括乳头型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型和周围型鳞癌的肺泡填充型。咯血是肺鳞癌的一个重要特征。这是由于肿瘤位于大支气管且易于形成空洞，气促和发热是由肺不张及阻塞性肺炎所致。相比于腺癌,通常鳞癌更倾向于局部侵犯而非远处转移。胸壁受侵时引起胸痛。高血钙症可能是副瘤综合征表现之一,继发于甲状旁腺激素相关蛋白的分泌。约1/3的鳞癌患者表现为肺实质内结节或肿块,与支气管不相连。结节的边界多呈不规则形或分叶状,大约10%的鳞癌表现为含有壁结节的厚壁空洞。空洞内壁、外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平,或内外壁均凹凸不平但部位不一致)更常见于周围性肺癌；空洞壁内外形态一致(如内外壁均光滑或内外壁均凹凸不平但部位一致)多见于孤立性结核空洞。空洞内外壁的CT形态学特征有助于鉴别周围型肺癌性空洞和孤立性肺结核性厚壁空洞。1、多以肿块为主要表现，瘤体边界多数清楚，形态不规则，鳞癌的分叶征象较为常见，且常出现多个浅分叶；2、中央型鳞癌出现支气管截断，肺不张及明显阻塞性肺部炎症；周围型肺癌具有附壁式和膨胀式的癌细胞增殖，堆积；4、周围型肺鳞癌胸膜、胸壁或纵隔直接侵犯是鳞癌特征；5、支气管袖套征：肿瘤相邻的支气管为肿瘤侵犯，肿瘤组织填塞支气管腔并导致支气管轮廓扩大，形成分枝状或手指状软组织影。肺鳞癌细胞生长时以原位癌的形式沿支气管壁上皮蔓延，并取代上皮，并逐渐填塞支气管。6、多结节堆积融合：鳞癌细胞来源单一，各部位细胞生物学行为和生长速度差别不大，多中心生长，形成堆积融合。鳞癌中心区域坏死十分常见,特别是体积较大者。可能由于病灶邻近气道近端,相对而言,容易排出坏死物并形成空洞。有时,阻塞性肺炎区域发生感染并形成脓肿,并发展成空洞。空洞的壁结节可能与肿瘤局部的坏死及生长速度差异有关。上图：右肺右肺上叶 前段分叶状肿块，远端见网格状密度影。1、右肺上叶前段分叶状肿块，支气管截断，肿块内向外侧生长；光镜所见: （舌叶支气管内新生物）重度异型增生上皮细胞乳头状、实性排列，见细胞间桥。诊断意见: （舌叶支气管内新生物）非小细胞癌，形态学符合鳞状细胞癌。1、老年男性，57岁。长期烟酒嗜好，每日饮酒半斤，烟20支。3、影像学表现左肺舌叶实性及片状渗出病变，支气管管腔局限性变窄、管壁增厚。
1、中央型：起源于肺段及以上支气管的粘膜上皮或腺体，初期出现支气管局限性增厚变窄，出现典型的阻塞性肺炎、肺不张及肺气肿征象。2、周围型：段以下支气管的病变，出现小气道阻塞性改变，支气管周围见结节状或片状实变影，远端磨玻璃样或渗出性病变代表小气道阻塞出现的炎症。3、中央型肺鳞癌出现的三阻征象是典型的肺鳞癌间接征象，影像科医师应该提高阅片能力，对于反复同一个部位出现的肺部炎症，需要尽快进行支气管镜进行进一步检查。肺腺癌
下面病例为肺腺癌
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上图：以气道变窄及远端阻塞性肺部炎症为主要表现。![]()
上图：支气管周围软组织肿块呈分叶状，血管征明显，明显强化。
病变特点：病变隐蔽，2017年体检并未显示病变，从磨玻璃影逐渐发展成为实性阴影
病变2017-2018-2020年从磨玻璃影逐渐发展成为实性阴影
病变从磨玻璃影发展呈具有分叶的实性病变
病变边界模糊，周围血管紊乱。提示恶性征象
具备
1.支气管中断
3.腺癌收缩与膨胧并存
4.支气管病灶内走行，变窄
5. 病灶局部膨胀、肚脐凹陷征、分叶
6. 强化明显，血管进入，毛糙且中断
7.一些病灶，需要仔细观察癌性淋巴管炎，淋巴结，胸壁及骨质破坏
在胸片上腺癌因其边缘不规则常表现为边缘显示不清（如图平片）。在高分辦率CT上，腺癌表现为圆形或分叶状的孤立结节。由于临近肺浸润，其边绿常不规则呈毛刺边缘，当发生在胸膜下时，可表现为细线状延伸至胸膜面（即胸膜尾）。CT可显示结节内空气支气管征。虽然中央坏死很常见，但在平片或CT上空洞并不常见。当腺癌起源于中央支气管壁时，影像学很难与鳞癌相鉴别。
天等放射摄影展
器材：手机
手机拍摄：Apple iPhone 6 s Plus
后置摄像头--29mm f2.22
12MP.4032×3024-2.6MB
ISO25 -29MM-0EV-f2.2-1/3344s
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中国抚仙湖
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抚仙湖-飞翔的海鸥
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中国天等，朝阳中的非遗特色街
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中国天等--天椒广场随拍
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南宁-晚霞中的狮山公园
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封面：中国抚仙湖
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