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病例一
中影心胸联盟大讨论：时间2021.3.30晚20:00
一切∮随缘:
病例一:右肺上叶胸膜下不规则结节肿块影，边缘毛糙，似多结节堆积，整体膨胀感不强，近段支气管进入，部分支气管扭曲，远端与胸膜不均匀相贴，局部胸膜未见牵拉，病变内部近端呈结节样改变，远端可见多个不规则假大空，似有分割，增强扫描动脉期中度强化，呈持续强化，单发孤立性结节，临床:男性，70岁，无感染症状，考虑恶性，周围性肺癌:
1:鳞癌(鳞癌一般以老年吸烟多见，破坏力强，容易琥珀样坏死，但是这个偏早期，破坏力不是很明显)
2:腺癌(一般收缩为主，毛刺，分叶，胸膜牵拉)
3:类癌(高强化，一般中央性多见，周围性偏不典型)
鉴别:结核，隐球菌(形态单一，无磨玻璃影不太符合)
金豆:
右肺上叶胸膜下混合磨玻璃密度影，边界清，部分边缘似清不清，微蜂窝，中度强化，考虑恶性，粘液腺癌，鉴别结核。
离殇??:
老年那些，右肺上叶囊腔病变，实行部分偏侧生长，偏近心端，增强实行部分明显强化，病灶可见多支血管进入，边缘见清晰磨玻璃影，常规先考虑腺癌
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
我第一印象就是腺癌
离殇??:
这个算磨玻璃影吧，边缘尚清，病灶内支气管牵拉扩张
赵智义:
病例1胸膜下不规则结节，有分叶，有囊腔，增强后动脉期强化明显，静脉期有所下降，与临近胸膜分解不清，考虑腺癌
Loving life:
病例一，形态比较散，周围血管束聚拢，边缘稍高模糊影，实性部分明显强化，考虑恶性，腺癌可能，鉴别TB，不典型的腺癌，都带个万妖王结核，TB翻车的多
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
磨玻璃和空腔，缆绳征，都全了
摘星空竹子 (王建国乌海市蒙中医院放射科):
病例一常规腺癌，病变边界散，内见支气管扩张，结核要鉴别。
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
这种散散的，比较像簇样的，腺癌多见
红红:
病灶远端有钙化，与胸膜有黏连牵拉，结核不能除外
Loving life:
说到簇状，看着确实像小结节簇拥，隐球菌可以吗？
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
除了强化太明显，腺癌确实像
摘星空竹子 (王建国乌海市蒙中医院放射科):
强化明显隐球菌可以
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
隐球菌单发病灶，和腺癌确实不好鉴别
余生:
病例一，没收缩，没毛刺和胸膜牵拉，临近胸膜增厚，粘液腺癌和真菌各站50% ，其实我更倾向炎性
红红:
病灶整体不太实，膨胀感不强贴近胸膜，说不好思路，第一影响还是结核。增显著强化又不符合，如果是肉芽肿是这样的强化吗
不吝慷慨 (姜春雷青岛第九人民医院放射科?):
押腺癌，买定离手
风往北吹
病例1空泡征，供血血管、血管集束征，局部囊腔，深夜分叶，周围边界清晰的磨玻璃，考虑浸润性腺癌，贴壁生长5%，腺泡20%，乳头60%，微乳头15%
永攀高峰
右肺上叶病灶 病灶 见分叶 周围见磨玻璃 边界叫清晰 外带见囊腔 内见分隔 里面支气管扭曲扩展 外周见供血血管 常规腺癌
萨克
第一例，右肺上叶前段近侧胸壁胸膜下见不规则混杂磨玻璃密度灶，境界较清，边缘见边缘清楚地磨玻璃影，有分叶，临近胸膜增厚，可见供血血管，腺癌，IAC；
来自天等影像征象汇总
1、胸膜下不规则结节肿块影，边缘毛糙，多结节堆积，病灶松散；
2、形态上，局部收缩，膨胀感不强，近段支气管进入，部分支气管扭曲，远端与胸膜不均匀相贴。姜老师缆绳征。
2、不规则假大空，边缘磨玻璃样
3、增强扫描动脉期中度强化，呈持续强化，单发孤立性结节
最终病理结果：
问题1：对于腺癌EMT的分析，腺癌为何出现松散、分隔、局部收缩与膨隆感不强以及缆绳征？
来自
风往北吹的分析。
腺癌的EMT转化，会收缩比较厉害
如果没有转化，或者到实体腺癌，收缩下降
或者含粘液成分
EMT转化。上皮间质转化
上皮间质转化（EMT），是指上皮细胞向间质细胞的转化，在成人组织的EMT争议很大，根据我们的分析，肺癌，特别是肺腺癌的上皮细胞向间质转化是明显的，肯定的。腺癌细胞向间质细胞的转化，首先是肿瘤细胞的离巢梭形改变。腺癌肿瘤细胞团的生长过程中，有形成腺管的倾向，所以不断侵袭性过程中形成的过大细胞团，有必要分裂成几个腺管结构，中间要有纤维间质。肿瘤整体生长也需要间杂一定量的纤维结缔组织，并且让毛细血管在此间通过。在实体瘤组织中，有大量的上皮间质转化现象，在一个浸润性腺癌的随机视野中，找不到EMT是很难的，上皮间质转化比比皆是。
很快出结果，咱们群大部分考虑腺癌，不压别的了？
问题2：肺内单发性结节或肿块病变如何分析？
千里之外 (赵龙，山西省泽州县人民医院):
肺内单发性结节或肿块病变
1. 肿瘤 （1）恶性：肺癌、类癌、转移瘤、淋巴瘤、肉瘤（包括各种肉瘤，如软骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、恶性组织细胞瘤等）、肺母细胞瘤、癌肉瘤等。
（2）良性：错构瘤、淀粉样变瘤、淋巴组织增生性疾病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、骨巨细胞瘤的良性转移瘤、血管瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤、间叶组织肿瘤（如软骨瘤、脂肪瘤、纤维瘤、平滑肌瘤等）等。
（3）炎性假瘤：有浆细胞性肉芽肿、硬化性血管瘤、纤维组织细胞瘤、纤维黄色瘤、巨细胞肉芽肿、炎性肌纤维细胞瘤。
2. 先天性疾病及正常变异 如支气管囊肿、肺隔离症、囊腺瘤样畸形、动静脉畸形、肺内静脉曲张、肺动脉瘤、肺内淋巴结。
3. 感染性炎性疾病 包括结核、非结核分枝杆菌病、组织胞浆菌病、球状孢子菌病、芽生菌病、隐球菌病、放线菌/奴卡菌病、曲霉菌病、念珠菌病，这些真菌病以多发者多见，单发者少见，另外还包括脓毒性栓子、脓肿、球形肺炎。 新型隐球菌病（cryptococcus neoformans）的主要影像学征象为单发或多发结节，常多发肺实变病灶，易形成空洞，病灶周围分布多于中央分布，大多为7～20mm，可大于30mm，边缘常不清晰。
鉴别诊断：①鳞癌，常中央型，常伴淋巴结肿大及肺不张；②转移瘤，大多边缘整齐，有原发瘤；③肺内化脓性血管栓塞灶，有血管栓子来源。
4. 非感染性炎性疾病 以多发者多见，单发者少见。该病包括过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征）、局限性机化性肺炎、结节病、类风湿结节、韦格纳肉芽肿。
5. 血管性病变 如动静脉畸形、出血或血肿、梗死、肺动脉瘤、肺静脉曲张。
6. 气道及吸入性病变 如气道黏液嵌塞病、胰腺囊性纤维化、支气管扩张、支气管闭锁、类脂质肺炎、尘肺时的进行性大块性纤维化、过敏性支气管肺曲霉菌病。
7. 肺内淋巴组织异常增生病 如假性淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、血管免疫母细胞淋巴结病、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、浆细胞性肉芽肿、移植后淋巴组织增生症。
继续往下病例
病例二
男，62岁。CT201206018
主 诉：咳嗽、咳痰3月余，再发加重1周
现病史：患者自诉于2020年9月开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰，未予重视。2020年12月1日咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无畏寒、发热、呕血、胸痛、浮肿、尿少、腹痛、腹胀等。为进一步诊治至我院门诊就诊，查胸部CT提示右肺占位、肺炎，拟"肺炎"收入我科住院治疗。病后精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重变化不详。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。
个人史：出生、成长于原籍，否认到过流行病疫区，居住环境无潮湿，生活条件一般。有50余年吸烟史，约1包/天。否认性病及冶游史。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均健康。
家族史：家族中否认有高血压、糖尿病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。
病例特点：1）62岁男性患者，院外发病，起病无诱因，病程3月余；2）临床表现：咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰；近1周咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无呕血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等；3）既往史：无特殊；个人史：有50余年吸烟史，约1包/天；4）查体：T36.6℃，P68次/分，R20次/分，BP115/54mmHg。神志清醒。口唇无紫绀，巩膜无黄染。颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，无罗音。叩诊心界不大，心率68次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
临床特点：
1）62岁男性患者，院外发病，起病无诱因，病程3月余；
2）临床表现：咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇咳，咳较多黄白粘痰，偶有咳血丝痰；近1周咳血丝痰较前增多，咳嗽呈刺激性咳，伴有胸闷、气促、乏力，无呕血，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等；
3）查体：两肺呼吸音粗，无罗音；
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张思雨（河南省灵宝市城南医院）
病历二:右肺肺门区肿块，病变延支气管周围生长，部分包绕支气管，跨壁内生长，部分突向支气管内，支气管阻塞不明显，病变宽基底与叶裂相贴，边缘分叶，毛糙，病灶远端可见多发腺泡结节及小树丫结节，平扫密度尚均匀，增强扫描中等强化，强化均匀，男性，62岁，亚急性病程，无感染症状，实验室炎性指标不高，单发孤立性病灶，考虑:恶性，
1:类癌(影像符合，冰山征)
2:腺癌(腺样囊腺癌，粘液表皮样癌)
3:小细胞肺癌(娘小崽大，冰冻纵隔)。建议支气管镜活检
朱俊杰，乐昌市中医院影像科
病例二，右肺门占位，形态不规则，周围阻塞性炎症，增强后中度均匀强化，纵隔肿大淋巴结，密度欠均匀。综上，考虑恶性，中央型肺癌，鳞癌可能，鉴别小细胞肺癌。
看来，实性成分的明显强化，给人的第一感觉最准确
白国峰，沈阳胸科 呼吸科
二：支气管通，管壁厚，有癌淋符合腺癌，但就是均匀明显强化不大支持
王建国 乌海市蒙中医院放射科
病例二考虑腺癌，鉴别鳞癌，一般坏死明显。
刘波 贵州省修文县人民医院放射科
病例二，右肺上叶进肺门不占位，肺门淋巴结增大，压迫气管，远端应该有阻塞形成的气腔结节，增强病灶三期持续性强化，这一点比较符合炎性病变，但老年人，吸烟史，这个病史就要考虑恶性，综合还是把腺癌放第一，炎性肿块，结核放第二
曹卫星 南通市通州区中医院
例2虽然有常年吸烟，病灶太均质，支气管壁有增厚，纵隔有淋巴结，远侧有炎症。还是考虑恶性。类癌先考虑
李妞妞
病例2拍结核
姜春雷 青岛市第九人民医院放射科
例二恶性肿瘤没有问题，支气管壁增厚，管腔狭窄，鳞癌？腺癌？
风往北吹
后段闭塞，前段支气管狭窄，阻塞性炎症，中度强化，恶性没有问题。周围型通常是这样，小病变大转移。
老年男性，抽烟很猛，气道闭塞，狭窄，肺癌没问题，常规考虑鳞癌和小细胞
鳞癌侵袭力强，可以破坏邻近结构，这个病人突破前段气管壁，累及前段气管，从破坏力来看，考虑鳞癌
肿大淋巴结，淋巴结转移了
鳞癌淋巴结转移少于腺癌，小细胞
如果低分化鳞癌，也完全可淋巴结转移
两宝妈咪
鳞癌密度及淋巴结转移都不太符合
THINKER
类要考虑，强化,小轻中强化
王建国 乌海市蒙中医院放射科
修正：右肺上叶前段支气管管壁增厚管腔狭窄，近肺门处分叶状软组织肿块，远端肺野花花草草，还是首先考虑鳞癌。中央型肺癌还是以鳞癌多见。
最终病理结果
延伸阅读，请往下继续阅读，关于5种肺癌的影像学分析，文章来源医脉通。
以下来源：医脉通，本文整理自《胸部影像学（第2版，中文翻译版）》（科学出版社）。
1、鳞状细胞癌
影像学表现常见息肉状腔内肿块和（或）支气管阻塞（图1A）。肺门的肿块也很常见，这归因于肿瘤位于中心位置，可侵犯局部组织，累及肺门淋巴结（图1B）。肺不张（图2）实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见，提示支气管阻塞。只有30％的鳞癌表现为肺外围结节。中央坏死和空洞（图3）较其他类型肺癌更常见。
图1 表现为支气管腔内和肺门肿块的鳞状细胞癌
A.CT 显示右下叶支气管内息肉状的肿块（箭头），为典型的鳞状细胞癌；B.在稍低层面，支气管腔阻塞伴局部浸润，导致肺门肿块（M）。
胸片显示右肺门大肿块(M) 伴水平裂向上弯曲移位( 小箭头)。呈反“S”征，可见纵隔淋巴结增大( 大箭头)
A. 胸片显示右上叶大的厚壁空洞；B.CT 显示厚壁空洞及壁结节，为恶性空洞的典型征象，属T2 期
2、腺癌
在胸片上腺癌因其边缘不规则常表现为边缘显示不清（图4A）。在高分辦率CT上，腺癌表现为圆形或分叶状的孤立结节。由于临近肺浸润，其边绿常不规则呈毛刺边缘（图4B）当发生在胸膜下时，可表现为细线状延伸至胸膜面（即胸膜尾）（图4C）。CT可显示结节内空气支气管征。虽然中央坏死很常见，但在平片或CT上空洞并不常见。当腺癌起源于中央支气管壁时，影像学很难与鳞癌相鉴别。
A.腺癌患者胸片显示左肺尖边界不清的结节（箭头），在胸片上因病灶边界不规则和边缘毛刺，腺癌常表现边界模糊结节；B.左上叶腺癌患者高分辨率CT显示左上叶孤立结节，边缘不規则伴毛刺。毛刺是由于肿瘤伴肺纤维所致。肿瘤分期为T1；C．腺癌患者高分辨率CT上显示右上叶后段的孤立结节呈分叶状，边缘可见毛刺，结节延伸至胸膜的表面（前头）称胸膜尾征，由纤维束牵拉脏层胸膜表面而形成。
3、细支气管肺泡癌（BAC）
由于其匍匐生长摸式，平片和CT表现为边缘模糊的结节（图5）。在HRCT上，局灶性的BAC表现为磨玻璃样结节，有时伴有部分软组织密度致密影（图6），常含空气支气管征或空泡征。空泡征指肿痛内囊状充气区，称为＂假空洞＂（图5B）。
A.胸片显示了左肺边缘很模糊的结节（箭头）；B.5mm层厚的CT显示了边界不清、不规则、毛刺状结节，含空气支气管征和空泡征，为BAC的典型表现。
A．5mm层厚的CT显示边界不清的结节；B．HRCT显示结节大部分呈磨玻璃样，为匍匐生长肿瘤的典型征象。
在40％的病例中，BAC呈弥漫性或多灶性肺漫润，表现为肺实变或多发的模糊结节（图7，图8，图9）。这种表现尤其见于BAC的粘液亚型。尚不清楚这种表现是由肿瘤的多中心起源还是肿瘤支气管內的播散所导致。这类肿瘤也可见匍匐生长，肿瘤细胞沿肺泡壁排列，产生黏液充填肺泡腔，导致了影像上的实变表现。常见CT血管造影征，即在实变的肺里可见CT增强后呈高密度血管影。弥漫性BAC患者会产生大量的水样痰，称为支气管黏液溢，是大量黏液产生的结果。弥漫性BAC预后不良。
图7弥漫性细支气管肺泡癌
A．胸片显示右肺基底部的实变（箭头）；B．5mm层厚的CT显示多个区域的实变，含有空气支气管征，多发的边界不清的结节，这些结节呈小叶中央分布，代表气腔或腺泡结节，在弥漫性细支气管肺泡癌中很常见。
A．伴双肺实变的BAC；B．伴两肺模糊小结节；C．同一患者高分辦率CT显示弥漫分布的小结节。
4、小细胞肺癌
小细胞肺癌常发生在主支气管或叶支气管，造成广泛的支气管周围侵犯，形成肺门增大或肺门旁肿块（图10）。支气管腔内肿块较鳞癌少见，但大的肿块常压迫支气管（图11）引起肺不张。这种肿瘤常伴有显著的纵隔淋巴结增大（图12），是引起上腔静脉阻塞综合征的常见原因。少于5％的病例表现为肺结节。
A．胸片显示右肺门大肿块（箭头）；B．CT显示大肿块（M），中叶小叶间隔增厚引起的间质增厚提示肿瘤沿淋巴管播散。
对比増强CT显示肺门巨大肿块M），肿瘤包绕并使中间段支气管狭窄（大箭头），并延伸至隆突下间隙内，局部浸润引起心包増厚（小箭头），左侧可见胸腔积液。
对比增强CT显示典型的小细胞肺癌广泛纵隔淋巴结增大，气管前淋巴结增大致上腔静脉（箭头）向前移位并明显狭窄，可见前纵隔淋巴结融合的大肿块，右侧可见胸腔积液。
5、大细胞肺癌
常表现为大的周围型肿块，超过60％的病例肿块大于4cm（图13）。其影像学特征（除肿块较大外）、组织学超微结构、存活率与腺癌相似。
A.胸片显示左肺巨大肿块；B.在对比增强CT上，巨大肿块占据左肺，左侧胸腔可见积液。
来源：医脉通，本文整理自《胸部影像学（第2版，中文翻译版）》（科学出版社）。
