病例分享
本期由：重庆市第九人民医院王浩羽教授为大家分享病例：左侧颈内后交通动脉瘤Atlas支架辅助栓塞术。
病例详情
▶女性，71岁，主诉：因“突发头痛伴呕吐10+小时”入院。
▶现病史：入院前10+小时，患者突发头部胀痛，伴头昏、恶心呕吐不适，无胸痛、腹痛，无肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。于外院完善头颅CT提示：蛛网膜下腔高密度影。急诊转于我院。
▶既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病、肾病等慢性病史。
▶查体：T 37.0 ℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 153/86mmHg。GCS评分（E-V-M 3-4-6），Hunt-Hess II级，神志嗜睡，简单对答，查体基本合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，颈阻阳性，双侧视力粗测正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，四肢遵嘱活动，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音和哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及。
▶辅助检查：头颅CT结果：蛛网膜下腔出血。
术前影像
术前CT：环池、纵裂池、侧裂池见高密度影，集中在环池，以左侧为主。
术前CTA：
左侧颈总动脉造影：
后循环造影：
颈内动脉3D重建：
术前讨论
初步诊断
1.左侧后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
2.左侧大脑中M2段动脉瘤
手术策略
1.患者为颅内多发动脉瘤，但根据术前蛛网膜下腔出血及动脉瘤大小（左侧后交通动脉瘤5mm*4mm、左侧中动脉动脉瘤2*2mm）评估，考虑左侧后交通动脉瘤为责任动脉瘤，且患者年龄较大，本次手术仅处理责任动脉瘤。
2.本例患者动脉瘤有一定纵深，计划后交通置入微导管一根行边支保护后，尝试单纯弹簧圈栓塞，如单栓困难，再置入支架一枚重塑后交通动脉。
介入材料
6F长鞘：Infinnity-90
颅内支撑导管
微导管：Echelon-10*2
微导丝：Synchro-14
支架：Atlas 4mm*21mm
弹簧圈：
Target 360 5mm*15cm
Target 4mm*12cm
Target 3.5mm*8cm
Target 2mm*8cm
Target 2mm*6cm
手术精华
建立通路，超选后交通动脉（边支保护技术）。
微导管塑猪尾，微导丝在瘤内成袢，后撤调整角度，可以较轻松进入后交通动脉，导丝走远后跟进微导管，固定。
填入首枚弹簧圈，微导管塑型进入动脉瘤，动脉瘤有一定纵深，首先选用史赛克Target 360 5mm*15cm成篮。
继续填入2枚弹簧圈4mm*12cm、3.5mm*8cm，造影，见流入道有造影剂进入。
栓塞微导管有明显踢管表现，撤出微导管，在微导丝引导下调整方向，继续填塞流入道，使用2mm*8cm、2mm*6cm各一枚。
造影显示动脉瘤栓塞满意，瘤体未再显影，但后交通动脉血流速度明显减慢，考虑起始部血流受阻。拟置入支架一枚，因动脉瘤瘤颈填塞满意，无需使用“支架甩尾”技术，但需准确定位支架末端。
释放支架Atlas 4mm*21mm，支架末端打开不良，使用微导管按摩使得支架贴壁。
术后即刻影像：动脉瘤栓塞满意，后交通通畅。
术后次日病人情况：
手术总结
该例患者为胚胎型后交通动脉，且后交通从瘤体侧壁发出，保护后交通动脉为重中之重。
常用的后交通保护方案有“灯笼技术”、“跨循环支架置入”、”神龙摆尾”等技术，但操作相对复杂。本例患者动脉瘤有一定纵深，行单纯弹簧圈成篮、填塞，再置入支架。操作简单，且能够完美重塑后交通。
此例后交通动脉扭曲，且与左侧颈内动脉几乎成180°发出，超选后交通动脉的关键在于微导管的塑型和微导丝的精准控制。
本例手术选用Atlas支架原因之一在于它可以通过17系列微导管释放，17系列微导管更容易通过此类后交通动脉。
此外Atlas支架还具有定位准确，释放简单，术后血栓风险较小的优点，适合此类扭曲、内径较小的血管。
指导专家
黄毅
重庆市第九人民医院
神经外科&创伤中心主任，副主任医师。
重庆医科大学附属北碚医院&重庆市第九人民医院神经外科学科带头人、科主任兼党支部书记，首批重庆市区县医学“头雁人才”，北碚区十佳医务工作者，重庆市劳动能力鉴定医疗卫生专家。
现任重庆市解剖学会神经重症专委会副主任委员，重庆市中西医结合学会神经外科专委会脑血管病学组副组长，重庆市医师协会神经介入医师分会常务委员，重庆市医院协会神经外科专委会常务委员，中国健促会神经调控与功能修复专委会委员，中国老年学和老年医学会转化医学分会委员，重庆市医学会神经外科学分会委员，重庆市医师协会神经外科分会委员，重庆市神经科学学会理事，重庆市医学会卒中分会委员，重庆市中西医结合学会神经外科专委会委员，重庆市抗癌协会神经肿瘤专委会委员，重庆市医师协会胶质瘤专委会委员等学术任职。
西南医院神经外科临床工作十余年，荣立军队三等功1次，曾获评西南医院十佳优秀住院总医师，在显微神经外科有很深的造诣，擅长各种颅脑肿瘤，脑血管病、脑出血、脑外伤、脊髓肿瘤、脑积水等疾病的诊治，对于神经重症亦有较深的功底，尤其在脑胶质瘤、窦镰旁脑膜瘤、神经鞘瘤等肿瘤的微创显微外科治疗、脑出血和脑积水的个性化治疗以及神经康复领域积累了大量经验。参编（参译）专业论著1部，参研国家自然科学基金2项，省部级课题2项，其中重庆市重点课题1项，发表中英文论著10余篇，最高影响因子6.244分。
专家简介
王浩羽
重庆市第九人民医院
神经外科主治医师，硕士研究生，毕业于重庆医科大学神经外科
重庆市卒中学会脑出血分会第二届分会委员
重庆市医师协会神经外科医师分会第二届委员会智慧神经外科学组委员
主要从事神经外科专科疾病的诊治，进行了大量的颅脑创伤及脑血管疾病的急诊救治工作。擅长脑、脊髓血管疾病的诊疗，发表中文核心数篇
廖廷泉
重庆市第九人民医院
神经外科主治医师，硕士研究生，毕业于重庆医科大学附属永川医院。从事神经外科专业工作5年。主要从事神经外科专科疾病的诊治，进行了大量的颅脑创伤及脑血管疾病的急诊救治工作。已经独立完成脑血管造影术近二百台。
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