上睑下垂治疗流程闭环全梳理｜直播复盘

要点一：上睑下垂成因

上睑下垂通常是由提上睑肌力量减弱导致的，可能涉及肌肉、腱膜或支配神经等多种因素。

根据杨锋教授丰富的临床经验，家族性上睑下垂的发病率极低，属于罕见病。若父母均无上睑下垂，孩子发生该症状的概率也极低。

要点二：上睑下垂诊断标准

首先，需要排除额肌的代偿作用，这在中重度上睑下垂患者中尤为常见，患者往往会通过抬眉来掩饰眼睑下垂外观。只有当这种代偿机制被消除后，患者的真正眼睑状况才会显现。

在排除了额肌代偿的情况下，如果患者在平视时睑缘遮盖角膜不超过2毫米，被认为是正常范围。以表盘为喻，如果睑缘遮盖角膜的位置在10:00-2:00之间，这通常被视为正常。相反，如果遮盖超过2毫米，那么就可以诊断为上睑下垂。

要点三：上睑下垂分类

上睑下垂可分为先天性、后天性和假性三种类型。

对于先天性和后天性的上睑下垂，通过病史通常可以明确诊断。然而，后天性上睑下垂可能由多种复杂原因引起，如外伤、重症肌无力、胸腺肿瘤或颅内及眶内肿瘤压迫等。因此，对于这类患者，建议进行一系列检查，包括头颅CT、眼眶CT、胸部CT，以及必要时的专科检查，如胆碱酯酶测定、肌电图、肌肉活检和重症肌无力相关抗体检测等。

鉴于后天性上睑下垂的复杂性，如果医院不具备相应的检查、手术条件，建议患者转至有条件的医院进行诊断和治疗，避免不必要的手术风险。

杨锋教授强调，准确区分假性上睑下垂至关重要，因为这种类型的患者并不少见。如果患者的提肌功能和力量正常，误诊并处理提肌可能导致医源性的上睑退缩，因此准确识别假性上睑下垂至关重要。

诊断时，可以让患者躺在床上，平视天花板，或站立抬头平视，医生从下方观察角膜与睑缘的位置关系。如果位置关系正常，则判断为假性上睑下垂。

对于这类患者，不需要进行提肌手术，但在进行重睑手术时，与普通患者情况有所不同，因为这些患者的眼轮匝肌和睑板前组织可能较为肥厚，可能需要更积极地处理组织。

要点四：上睑下垂分级

在临床实践中，为了方便与患者沟通，通常在交流中可能会使用“轻中度”或“中重度”的术语以简化描述，但这些并非正式的医学分类。实际上，医学诊断中对上睑下垂的程度有明确的标准和定义：

- 轻度上睑下垂：睑缘遮盖角膜1-2毫米，未达到瞳孔边缘。

- 中度上睑下垂：睑缘遮盖部分瞳孔，但不超过瞳孔中线。

- 重度上睑下垂：睑缘遮盖角膜超过中线位置。

要点五：肌力与上睑下垂关系

上睑下垂的程度通常与上睑提肌的肌力有关。在先天性上睑下垂的情况下，肌力与下垂程度成正比，肌力越弱、下垂越严重；反之，肌力越强，下垂越轻。

然而，对于退行性或老年性上睑下垂，情况则有所不同。在这些情况下，即使眼睑下垂看起来非常严重，患者的提肌肌力可能仍然很好，甚至能达到10-12毫米。这种现象意味着，尽管某些患者外观上可能呈现重度下垂，但实际上提肌功能并未严重受损。

因此，对于退行性或老年性上睑下垂的治疗，通过提肌缩短手术，往往能够取得比先天性上睑下垂更好的治疗效果。这种手术方法能够有效利用患者本身良好的肌力，改善眼睑下垂的状况。

要点六：上睑下垂术前检查

·在评估上睑下垂时，睑缘的高度是参考因素之一，但MRD更能反映提肌力量。MRD指的是角膜中央映光点到上睑缘的垂直距离。

正常眼中，MRD平均约为4毫米；MRD低于4毫米通常与上睑下垂有关；MRD范围在1-2毫米，通常被认为是轻度上睑下垂；MRD减少至1毫米，被认为是中度上睑下垂；MRD达到0毫米或更少时，则被视为重度上睑下垂。

·在上睑下垂的诊断中，贝尔现象是一项重要的检查项目。贝尔现象阳性意味着在闭合眼睑时，眼球会向上滚动，从而保护角膜。如果贝尔现象阳性，在进行重睑手术后，即使眼睑闭合不全，患者在睡眠中角膜仍能得到一定程度的保护。反之，如果贝尔现象阴性，患者在睡觉时角膜得不到保护，容易因暴露在空气中而干燥，可能导致暴露性角膜炎。

在进行贝尔现象检查时，轻轻上提患者眼皮。如果角膜随之移动到上睑后方，说明贝尔现象为阳性。相反，如果角膜直接暴露在视野中，没有随眼皮上提而移动，那么贝尔现象为阴性，意味着角膜在闭眼时可能无法得到充分保护。

·赫林现象，当上提患者一侧眼睑时，另一侧眼睑出现明显的下降。赫林现象检查方法包括上提试验、遮盖试验和药物试验，其中上提试验的准确率最高。研究发现，仅需上提眼睑3秒钟，即可观察到赫林现象的变化。如果3秒内没有变化，那么即使延长到15秒，也不会出现变化。

·下颌瞬目综合征是上睑下垂手术前的重要检查项目。这种病症的特点是，当患者闭嘴时可能表现出上睑下垂，但张嘴后眼睛则可以达到正常高度。治疗这类病症比较复杂，因为它可能涉及到动眼神经和三叉神经之间的异常连接。

对于下颌瞬目综合征的治疗，如果能找到神经异常连接的位置并将其剪断，可能会解决问题，但实际上这种连接可能位于颅内、中枢或外周，很难准确定位。在无法分离异常神经连接的情况下，重度眼睑下垂患者可能需要切断提肌并改用额肌瓣治疗。对于轻中度眼睑下垂患者，利用额肌瓣进行手术时，则需要仔细权衡手术的意义和价值，并与患者进行充分沟通。

·Horner综合征是甲状腺癌患者术后可能面临的并发症之一，也可能由颅内病变引起，通常是由于交感神经受损所致。患者典型症状包括上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷以及同侧面部出汗减少。

随着甲状腺癌发病率的上升，术后出现Horner综合征的病例也相应增加。对于有此病史的患者，医生在诊断时需要格外谨慎。如果原发病已经得到妥善治疗并稳定一年以上，且上睑下垂状况未得到改善，可以考虑通过手术进行矫正。

要点七：上睑下垂术后护理

精湛的手术技艺虽然是治疗上睑下垂的关键一步，但术后护理同样至关重要，特别是对于重度上睑下垂的患者。在杨锋教授的案例中，没有出现一例暴露性角膜炎，这得益于他严谨的术后护理措施。常规的术后护理操作包括：Frost缝线，术后包扎，术后用药。

·Frost缝线，在重度上睑下垂手术后，由于上睑无法正常开合，角膜在睡眠中容易暴露在外。为防止角膜受损，采用Frost缝线技术，在下睑缝合一针，以在睡眠时被动牵拉下睑，辅助眼睑闭合。这种方法在术后一周内尤为重要，对角膜的保护效果显著。

·包扎，术后的包扎同样至关重要，它有助于保护手术部位，减少感染风险，并促进伤口愈合。具体操作步骤和技巧参见美沃斯APP，观看本期直播回放。

·术后用药，术后的常规用药对于恢复至关重要，通常包括三种药物。

- 左氧氟沙星滴眼液：术后常用的抗生素滴眼液，有助于预防感染。对于儿童，推荐使用妥布霉素滴眼液。用量为每日3-4次。

- 玻璃酸钠：用于缓解眼睛干涩，保持角膜湿润。建议在滴完抗生素滴眼液后半小时使用。玻璃酸钠可以频繁使用，一天7-8次，以保持眼睛舒适。

- 妥布霉素眼膏：相比传统的红霉素或金霉素眼膏，杨锋教授推荐使用妥布霉素眼膏。它质地细腻，含有羊脂成分，更容易在体温下溶解，均匀覆盖角膜，提供良好的保护。

特别需要注意的是，妥布霉素眼膏与妥布霉素地塞米松眼膏，虽然名称相似，但后者含有激素，长期使用可能导致激素依赖性青光眼等严重并发症。因此，必须确保患者使用正确的药物。为了避免混淆，医生应向患者明确说明，并在处方上清晰标注。建议出示这两种眼膏的对比照片，以便在购买时核对，确保安全用药。

要点八：上睑下垂术后并发症

术后并发症一般分为两类：可预防和难以预防。可预防的并发症包括暴露性角膜炎、角膜溃疡、重睑形态不佳、眼睑内翻和倒睫，这些通过规范手术操作能有效避免。对于重度上睑下垂，上睑迟滞、闭合不全和复发则相对难以避免。

过去两年，杨锋教授观察到的现象是暴露性角膜炎和角膜溃疡，多与早期额肌瓣手术有关，而采用CFS和提肌缩短手术的患者中，这些并发症较为少见。

上睑迟滞是提肌功能不足的常见并发症，难以预防。

对于眼睑闭合不全有句行话：“露白不露黑不担心”。这表示在重度上睑下垂手术后1-3个月内，闭合不全是常见现象。但如果半年后闭合不全仍存在，尤其是角膜长期外露可能引发暴露性角膜炎，需密切关注。

要点九：重度上睑下垂是否可以完全治愈

上睑下垂是一种先天性疾病，它涉及的不只是美容需求，尽管外观改善是患者寻求治疗的常见目的。患者期望通过手术使双眼看起来一致或恢复正常。然而，并非所有上睑下垂的手术结果都能达到完全正常。

骨骼肌具有被拉长时，其力量会增加的特性。上睑下垂通常是由于肌力障碍引起的，无论是通过缩短上睑肌还是采用CFS术，肌肉在拉长后力量增加，从而有助于闭合眼睑。但如果肌肉拉得过长，其力量不仅不会增加，反而可能下降。

对于重度上睑下垂患者，恢复正常水平是一个挑战。正常的睁眼需要提肌力量达到14-15毫米，而重度上睑下垂患者的肌力可能仅为0-1毫米。要达到正常睁眼力量，肌肉需要增加14-15倍的力量，这对任何肌肉来说都是不可能实现的。

额肌瓣手术是治疗重度上睑下垂的一种方法，如果手术执行得当，且额肌瓣完全成活，具有良好肌力和弹性，理论上有可能恢复至正常状态。然而，实际情况往往复杂，很多时候，手术部位会形成瘢痕胶原，这会影响肌肉的功能和弹性。

因此，对于重度上睑下垂患者，无论采用哪种手术方法，达到完全正常外观的概率通常不高。在与患者沟通时，医生有责任坦诚地说明这一点，确保他们对手术结果有现实和准确的预期。

要点十：答疑解惑

1、中度和重度上睑下垂矫正术后是否一定会出现闭合不全的现象？

在上睑下垂的治疗中，提肌肌力是一个关键指标。通常，肌力较强的患者在术后，哪怕是在熟睡时，也不会出现眼睑闭合不全的情况。值得注意的是，即使是一些重度上睑下垂的患者，也有可能实现完全闭合。

对于先天性重度上睑下垂的患者，诊断标准通常是睑缘遮盖角膜超过瞳孔中线，同时肌力小于3毫米。大多数患者都能达到或符合这一标准。在临床实践中，我们也会遇到一些患者，尽管睑缘遮盖瞳孔中线以下，但肌力却有5或6毫米。这类患者在手术后的恢复通常比肌力只有1或2毫米的同类患者要好，眼睑闭合不全的时间较短，程度也较轻，有些甚至能够完全闭合。

2、上睑下垂手术后，是否必须进行加压包扎？

在上睑下垂手术后的护理中，包扎的方法和时间正在逐渐演变。以往，可能会进行长达48小时的持续包扎，有些情况下甚至72小时。但现在，通常在24小时内完成包扎。

尽管有些专家建议不进行包扎，而是鼓励患者频繁眨眼以促进恢复。以CFS术为例，手术范围可能非常广泛，甚至达到眶缘，即使使用电刀全程操作，术后渗血的风险仍然存在。

因此，在术后24小时内进行包扎，这样可以通过均匀加压来减少手术区域的渗血。并且，这种方式的收益大于早期运动所带来的收益。

包扎时，压力不宜过大，只需均匀适度地施加压力即可。因为术中可以明显观察到并处理动脉出血，而术后减少毛细血管或静脉的微小渗血，这种压力不需要很高，但必须保持均匀且持续。

3、额肌瓣手术矫正上睑下垂可能导致的并发症及其症状表现是什么？

在使用额肌瓣手术治疗上睑下垂后，患者可能会遇到复发问题，以及倒睫或睑内翻等并发症。在某些情况下，可以明显感觉到额肌瓣变得像一条硬化的橡皮筋，纤维化使其变得又硬又韧，缺乏原有的弹性。

在术后的前三个月这个关键期，额肌瓣的存活至关重要。如果瓣膜在这段时间内成功存活，那么手术效果通常是令人满意的。但如果瓣膜因缺血或其他原因未能成活，它可能会逐渐纤维化，最终影响手术效果。

4、在非Horner综合征的情况下，上睑下垂患者使用肾上腺素是否会对手术产生干扰？

对于重度上睑下垂患者，在进行手术如提肌缩短或CFS术时，在这种情况下，肾上腺素是否引起组织收缩已不是主要考虑因素，但其减少出血的优势则更为重要，因此建议使用。

然而，在处理轻度上睑下垂，尤其是仅下垂1-2毫米的病例时，需要更加谨慎。无论患者是否患有Horner综合征，肾上腺素都可能会迅速改善眼睑位置。因此，在轻度上睑下垂的手术中，应谨慎考虑使用肾上腺素。

5、在平躺体位下，如何辨别假性上睑下垂？

在进行上睑下垂检查时，需让患者平躺并平视前方，医生此时观察其睑缘位置。

根据诊断标准，如果上睑缘遮盖角膜超过2毫米，即可判定为上睑下垂，但是这可能包括皮肤和睑缘本身两种因素。如果是患者皮肤松弛，从正面看皮肤下垂，遮盖角膜超过2毫米，但睑缘与角膜的位置关系仍然正常，则并非真正的上睑下垂，而是皮肤松弛造成的假性上睑下垂。

6、矫正重度上睑下垂手术后，上睑缘如何随时间变化？

如果患者肌力较弱，在CFS术操作时，可能会将眼睑缘定位更高，达到3-4毫米。

术后一周内，可能会观察到眼睑缘逐渐下降；大约一个月后，眼睑可能会降至最低点；随后，随着水肿的减退、疤痕的软化以及提肌力量的锻炼，眼睑将在1-3个月内逐渐上移；最终，在3-6个月的时间内，眼睑的位置将达到一个稳定状态。

7、何时是进行甲亢引起的上睑退缩手术的最佳时机？

对于由甲状腺功能亢进引起的上睑退缩，如果病情严重，如出现暴露性角膜炎，那么手术应尽快进行。通常，整形外科医生处理的此类病例多属于轻度或中度偏轻。因此，在考虑手术之前，必须确保甲亢症状已经得到有效控制并保持稳定，以降低手术风险并提高治疗效果。

8、上睑下垂矫正术后出现倒睫的原因是什么？如何避免这种情况的发生？

上睑下垂手术后出现倒睫的一个主要原因与睑板上的固定点位置有关。通常，固定点应位于睑板的中上1/3交界处。如果固定点过于靠近睑板的下缘，可能会增加术后出现睑内翻和倒睫的风险。因此，手术中精确的定位和规范操作对于预防倒睫至关重要。

此外，术式选择也会影响倒睫的发生率。例如，CFS术的倒睫发生率相对较低，而额肌瓣手术导致倒睫的可能性则相对较高。因此，在选择手术方法时，应考虑患者的具体情况和手术可能带来的风险。

9、如何解决上睑下垂手术后，出现对侧眼睛变小，即赫林现象？

赫林试验是上睑下垂手术前的一项重要检查，它能帮助医生预测术后可能出现的情况，并与患者进行充分沟通。

如果患者在手术前赫林试验呈阳性，医生会提前告知患者术后可能发生的变化，例如一侧眼睛手术后，另一侧眼睛可能会出现相对下垂的现象。这种情况下，医生可以建议在术后3-6个月的稳定期后，再评估是否需要对另一侧眼睛进行手术调整，以实现双眼的对称。

沟通的时间点对于患者理解手术效果至关重要。提前进行赫林试验并告知患者可能出现的情况，可以避免术后患者因未达到预期效果而感到困惑或不满。如果术后患者发现自己未手术的眼睛变小，医生解释这是赫林现象的自然结果，患者可能会更容易接受。

因此，赫林试验不仅是一项检查，更是医生与患者沟通的重要组成部分，有助于设定合理的术后预期，并为可能需要的进一步治疗提供依据。

直播预告：10月9日，周三晚8点，杨军教授将带来【浮桥技术在上睑下垂中的应用】，敬请期待！