临床路径优化 通过解剖学提升CFS术后效果|直播复盘

杨锋教授通过精细的解剖讲解，清晰地阐释了眼部各肌肉的界定与相互作用，使得这些肌肉间的复杂关系变得更加直观易懂。

·CFS（联合筋膜鞘）

附着于结膜上穹窿的提上睑肌和上直肌的联合筋膜鞘。位于上直肌和提上睑肌前三分之一的肌间隙内，距结膜上穹窿平均2.5±0.2mm，前后长于12.2±2.0mm,厚度约1.1±0.1mm,形状为较长底边的等腰梯形。

·上睑提肌

起自眶尖总腱环，止于睑板上缘，其扩张部延伸到睑板中1／3或下1／3交界处。肌肉全长约50-55mm,腱膜长20-22mm。

·Müller氏肌

平滑肌，以15-20mm的宽度起自节制韧带水平的提上睑肌深面，在提上睑肌腱膜和结膜之间下行于睑板上缘。它的长度就等同于提上睑肌腱膜的长度。

·上直肌

起于眶尖总腱环，在提上睑肌之下前行，越过上斜肌止于角膜上方约7.7mm处的巩膜上。全长约41.8mm,肌腱长约5.8mm。

解剖学研究，通常可以接触到两类解剖标本：固定标本和新鲜标本。新鲜标本未经防腐处理，通常保存在冰箱中；而固定标本则经过了防腐处理。这两者之间存在显著差异。对于初学者，建议先从固定标本开始学习，熟悉后再转向新鲜标本，这将有助于加快学习进程。

新鲜标本在组织弹性、色泽上更接近手术中的实际状况，与实际手术中的层次结构更为相似。然而，其层次间的界限不如固定标本清晰。特别是在处理年长者的标本时，组织层次可能会相互黏连，难以区分。

因此，对于解剖学初学者，建议先从固定标本入手。固定标本经过福尔马林或其他药物处理后，组织会轻微缩水，使得组织间隙更加明显，结构间的界限都更为清晰可辨。

要点三  CFS临床

·CFS治疗上睑下垂机制

CFS（联合筋膜鞘）实际上呈现为一层扁平结构，而非一般所想的条状形态。尽管其厚度大约只有1毫米，但作为一层致密的结缔组织，CFS具备足够的坚韧度。当CFS与睑板牢固缝合后，因物理强度不足而发生撕裂的情形极为少见，这使得它在手术中的应用变得十分广泛。

CFS是一种无自身动力的纤维结缔组织，其主要作用是传递力量。因此，CFS手术矫正上睑下垂，主要借助的是提上睑肌的力量。可以说，CFS手术实质上是一种增强型的提上睑肌缩短手术，其效果的实现仍然依赖于提上睑肌的肌力。

·如何定位CFS

在CFS手术中，精准且迅速地找到CFS的位置对于手术的成功至关重要。手术中，通过两个关键的解剖标志来辅助定位CFS，这样可以降低寻找难度。

在分离CFS至结膜与Müller肌之间的过程中，如果不确定是否到达了正确的层次，可以通过检查腱膜前部是否触及到节制韧带来进行判断。如果腱膜前部已经越过节制韧带的深层，那么CFS很可能就在附近。

此外，由于CFS位于结膜上穹窿大约2.5毫米处，可以利用这一特点来进一步定位。使用光滑的刀柄沿着上睑内侧轻轻上推，直到遇到阻力，这个点即为结膜上穹窿的位置。随后，轻轻提起刀柄，CFS大致就位于其上方的2-2.5毫米处。

·上直肌功能障碍

在进行CFS手术时，偶尔会发生早期上直肌功能受损的情况，这并非由CFS本身引起，而是由于在缝合过程中不慎将上直肌肌腱与CFS一同固定所致。这种情形往往是因为在手术中未能充分暴露CFS，导致在尝试从下方向上勾取时，意外地将深层的上直肌肌腱一并夹住。为了预防这类情况，手术过程中精确地暴露和操作CFS非常关键，这样可以避免损伤或误夹上直肌肌腱，从而降低术后出现上直肌功能问题的风险。

·结膜脱垂

1、提肌腱膜离断高度

根据解剖学研究，上睑提肌腱膜在节制韧带和睑板上缘之间一般延伸约20毫米。在睑板上缘之上，提肌腱膜中有一段色泽较白且较厚的部分，当继续向上分离约8-10毫米时，这部分腱膜会逐渐变得菲薄，并开始呈现粉红色。这是因为腱膜变得薄透，可以隐约看到其下方米勒肌的色泽。因此，目前采用的方法是在睑板上缘上方8-10毫米处切断提肌腱膜。

这样做的原因是，如果进一步向上分离，腱膜和米勒肌的复合结构会变得更薄，增加了撕裂的风险。同时，与在睑板上缘直接切口相比，这种切口位置也缩短了到达CFS的分离距离。一般来说，从睑板上缘到CFS的距离约为20毫米，而如果从睑板上缘上方10毫米处开始切口，只需向上分离10毫米就能接触到CFS。此外，这种切口位置还有助于预防结膜脱垂。在这个高度，下方10毫米的提肌腱膜和米勒肌与结膜紧密结合，形成了较厚的组织层，不易发生脱垂。即使发生脱垂，通常也只限于大约10毫米的结膜部分。

2、关键缝合技术

从睑板到CFS的距离一般在20毫米左右，当睑板与CFS被缝合并因折叠而缩短后，这个长度大约会减半，变成10毫米。对于中国人群而言，睑板的平均长度通常在8-10毫米。如果睑板偏短，可能会有结膜脱垂至睑缘外的风险。

为降低结膜脱垂的风险，杨锋教授对缝合技巧进行了优化。手术中，在睑板上缘上方约10毫米处切断提肌腱膜和Müller肌后，缝合睑板。随后，在切口下端的Müller肌部位再多缝一针，由于Müller肌与结膜紧密相连，这实际上也固定了结膜。继而缝合CFS，通过在中间额外加一针，将原本可能折叠至10毫米的结膜进一步缩短折叠成大约5毫米的复合体。

3、重建穹窿悬韧带

CFS是附着于结膜上穹窿，它与结膜上穹窿之间相隔大约2.5毫米的距离，在这两者之间存在一个特殊的结构，称之为结膜穹窿悬韧带。

在进行CFS手术时，医生会将这个悬韧带打开以便进行操作。一旦悬韧带被打开，结膜上穹窿可能会向下移动，这可能导致睑结膜甚至球结膜的脱垂。因此，在手术中对结膜上穹窿悬韧带进行复位和重建是非常关键的步骤。

要点四 注意事项

·在重度上睑下垂的治疗中，存在一个基本规律：患者的提肌肌力越强，手术后的效果往往越好；相反，如果提肌肌力较弱，那么无论是术中的矫正效果还是术后长期的维持效果，都可能不尽如人意。

·许多患者在手术后可能会遇到眼睛难以闭合，眼球向下转动的情况，这是一种术后早期的暂时性现象。随着时间的推移，患者逐渐适应后，眼球的位置会慢慢恢复正常向上的状态。

·对于术后复发的患者，其肌力状况只能作为参考指标。实际上，患者的原始肌力可能比当前的肌力更弱。因此，如果仅根据术后的肌力状况来判断并进行手术，可能会导致矫正不足。所以对于这类复发病例，即便当前肌力看似良好，手术时最好还是参考患者最初的肌力情况，并考虑进行适度的过矫，以获得更佳的矫正效果。

·对于重度上睑下垂的患者，CFS手术中过矫的程度越大，术后眼睑闭合不全的时间可能越长。对于肌力非常弱的患者，目前的策略还是倾向于适度过矫。但需要注意的是，过矫可能会导致长时间的闭合不全，从而增加暴露性角膜炎的风险。为了应对这一问题，推荐大家使用一种特殊的眼镜——湿房镜。佩戴这种眼镜后，可以显著减少角膜的水分蒸发，对于过矫较多的患者来说，这是一种非常有帮助的保护措施。

要点五 答疑解惑

1、对于重度上睑下垂患者，如果在术中进行了过矫，且在术后半年仍然处于过矫状态，应如何处理？

对于重度上睑下垂的患者，无论是采用额肌瓣悬吊还是CFS（联合筋膜鞘）手术，术后短期内出现闭合不全是一种常见现象，有些患者甚至可能会有永久性的闭合不全。

治疗原则是将术后半年作为一个关键时间点。如果患者在半年内出现闭合不全，甚至偶尔伴有轻度的暴露性角膜炎，通常可以通过药物治疗、加强眼部锻炼和佩戴湿房镜来处理，大多数情况下可以解决问题。然而，如果半年后患者仍然有明显的闭合不全，尤其是当这种闭合不全伴随着反复发作的暴露性角膜炎时，就需要考虑进一步的调整。

重要的是，在手术前要与患者充分沟通可能的风险和术后情况。因为如果手术效果不佳，患者可能会不满意；而如果手术过度矫正，可能会导致永久性的闭合不全和暴露性角膜炎。但当在两者之间寻找平衡时，会发现大多数患者更倾向于希望手术效果更明显。实际上，因为过度矫正而导致闭合不全和暴露性角膜炎的患者只是少数。因此，从这个角度出发，手术中应尽可能地进行适度的过矫，以期达到更满意的效果。

2、对于腱膜纤维化明显的重度上睑下垂患者，是否可以进行CFS手术，以及CFS手术的适宜年龄范围？

在面对重度上睑下垂患者时，如果术中发现提肌腱膜结构不清晰或变性严重，这是常见现象，CFS手术仍然可以进行。因为CFS手术并不依赖于提肌腱膜的结构完整性，而是利用联合筋膜鞘（CFS）这一结构来提升眼睑。

对于儿童患者，即使睑部组织较薄，CFS手术也是可行的，三岁以上的儿童就可以接受这种手术。

3、在实施CFS手术时，为了最大限度预防并发症，可以采取那些措施？

在上睑下垂的手术中，最关键的目标是有效提升眼睑位置，以改善患者的外观和视力。无论是同行还是患者，评估手术是否成功的首要指标通常是眼睑的提升程度，即眼睛是否看起来更大。

在大多数情况下，将睑板与联合筋膜鞘（CFS）缝合能够达到预期的提升效果。然而，极少数情况下，即使如此缝合，眼睑位置仍旧不理想。这时，不能简单地将缝合点下移，因为这会导致睑缘异常翘起。在这种情况下，可能需要切除一小部分睑板，虽然这种情况不常见，但确实有可能发生。

术中需要特别注意的并发症包括上直肌损伤和结膜脱垂。为预防上直肌损伤，关键在于清晰暴露CFS的基底面，即深面。这样做可以将CFS向上推移，而上直肌肌腱则位于下方，中间留出的空间就是缝合区域，从而避免损伤上直肌肌腱。

然而，这样做可能会增加另一个并发症的风险结膜脱垂，包括睑结膜和球结膜的脱垂。因为要清晰看到CFS的深面，就必须切开CFS与穹窿结膜之间的悬韧带。通过穹窿悬韧带的复位和重建，可以避免这一并发症的发生。

术后，最需要关注的是暴露性角膜炎。在术前、术中和术后，医生必须反复向患者强调暴露性角膜炎的潜在风险，并采取预防措施。这包括使用Frost缝线、绷带镜和湿房镜等。通过这些综合措施，可以最大程度地减少术后并发症，确保患者的安全和手术效果。

4、对于术后出现结膜脱垂的患者，应该采取哪些治疗措施？

在进行CFS手术时，正确的操作是预防结膜脱垂的关键。如果不幸发生轻度脱垂，可以使用含有激素的眼药水和眼膏，例如妥布霉素地塞米松，以帮助消退结膜水肿。需要注意的是，市面上有两种妥布霉素制剂：一种是妥布霉素，另一种是妥布霉素地塞米松，使用时必须区分清楚。同时，激素类药物的使用时间需要严格控制，长期应用可能引发激素依赖性青光眼。因此，向患者说明正确的使用时限至关重要，通常一周内的使用是安全的。一旦出现激素性青光眼，早期处理相对容易，但若发展到后期，其导致的功能性变化将难以处理。

对于术后立即发现的结膜脱垂，可以采用杨丽教授推荐的方法：自制弹力环撑开角膜囊。但这种方法仅适用于术后即刻发现的脱垂。如果到了术后第二天或第三天，肿胀加重，弹力环可能无法提供足够的力量来恢复结膜位置。此时，可以采用贯穿结膜穹窿和皮肤的缝合技术，使用长矫针在局部麻醉下，从穹窿结膜脱垂的最低点穿过，最终从眉下皮肤穿出，进行U型缝合，并在外部固定三天，之后拆除缝线，以使结膜复位。如果患者术后一周或两周仍然存在结膜脱垂，可能需要部分切除。但这种方法存在风险，可能会导致闭合不全，且修复较为困难。因此，早期处理和预防至关重要。

5、对于术前贝尔征阴性的患者，是否进行过矫？

在处理那些术前贝尔征阴性的患者时，确实面临着一些挑战。虽然少数患者在术后贝尔征转为阳性，但大多数情况下，术前贝尔征阴性的患者术后仍然保持阴性。对于这些患者，从理论上讲，我们应该采取更为保守的手术策略，因为他们眼睛闭合不全的时间较长，眼球无法上转，从而显著增加了暴露性角膜炎的风险。

然而，也不能忽视患者对美观的需求，他们希望术后眼睛能够更大且对称。在这种情况下，我们可以评估患者的依从性，明确告知他们术后可能需要采取的防护措施，以及如果半年后情况没有改善，可能需要进行二次手术以降低眼睑位置。如果患者贝尔指征阴性较轻，理解并接受这些信息，且依从性较高，可以按照常规进行手术。

其次，可以向患者解释如果手术效果保守，可能会导致双眼不对称，但如果尝试使眼睛更大一些，那么可能存在半年后需要再次手术调整的风险。尽管大多数情况下可能不需要二次手术，但这种可能性是存在的。通过这样的沟通，患者可能会更倾向于选择稍微大一些的手术效果，但医生必须确保在术前让患者了解所有的风险和可能的结果。

6、手术中，如果遇到泪腺过大难以复位的情况，应当如何处理？

如果眶部泪腺脱垂，尝试将其复位是一个直接的解决方案。如果复位失败，那么问题可能不是泪腺脱垂，而可能是泪腺肿瘤或其他病因。

对于睑部泪腺肥大的情况，若需部分切除泪腺，术后确保创口得到正确处理非常关键。无论是采用缝合、结扎还是其他方法，主要目标是避免术后泪液外泄。

此外，根据最新的文献报道，对上睑下垂合并泪腺切除的患者进行了长达5年的随访，发现大多数患者的泪液分泌并没有显著变化。这可能是由于除了泪腺之外，结膜、副泪腺也是影响泪液分泌的重要因素。

但最新的研究对泪液分泌的理解提出了新的视角。传统上，我们认为基础泪液分泌主要来自副泪腺，而主泪腺（包括睑部和眶部）主要负责反射性泪液分泌。然而，最近基于神经分布的研究表明，这种划分可能并不准确。由于神经的同源性支配，无论是基础性还是反射性泪液分泌，副泪腺和主泪腺都扮演着同样重要的角色。这一发现挑战了我们以往的认知。

7、对于重度上睑下垂患者，如果传统的额肌瓣和CFS手术效果不佳，还可以考虑哪些处理方法？

对于重度上睑下垂患者，在手术中可以过矫的范围更大一些，以期望获得较好的术后效果，但这种做法也伴随着潜在的并发症风险。

对于某些重度上睑下垂患者，可能永远无法达到完全满意的效果，这是必须接受的现实。因为患者的肌肉力量可能过于薄弱。正常人的提上睑肌力量大约在4-15毫米之间，而如果患者的力量仅为0-1毫米，那么要达到正常水平，力量需要增强15倍，这几乎是不可能的。如果拉伸过度，肌肉可能会像拉得太紧的绳子一样断裂。只能在有限的范围内进行调整，因此，肌力越差，恢复到正常状态的可能性就越小。

直播预告：10月30日，本周三晚8点，将开启直播，预约观看请扫描海报下方二维码

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