泪腺脱垂和上睑脂肪容量缺失是眼部整形手术中的常见问题，它们不仅影响眼部整体外观，还可能对眼部功能产生显著影响。
泪腺，担当着眼部功能的重要角色，其治疗过程对医生的技巧提出了较高要求，特别是在泪腺脱垂的诊断中，漏诊的风险不容忽视。上睑脂肪容量调整，虽是整形外科的常规技术，却也常常因为患者的个体情况与期望值不匹配而带来挑战。两种手术都具有其固有的复杂性和难度。
在近期的【强基登峰】系列公益直播中，河南美艺整形的孔宇院长，依托其扎实的眼科医生背景和丰富的整形外科眼部治疗经验，从解剖原理、术前诊断、术中处理、并发症等方面进行了深入探讨。孔宇院长通过文献资料、解剖示意图、手术演示等多方位展示，分享了“泪腺脱垂在眼整形手术中的诊断和治疗策略”以及“重睑修复中眼袋脂肪的应用”两大课题，为大家带来了宝贵的知识分享。
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01 泪腺脱垂定义
泪腺脱垂由先天眶隔发育不良，或随着衰老导致的韧带和眶隔松弛引起。脱垂的泪腺组织会进一步加剧眶隔的松弛，导致眼睑皮肤血液循环和淋巴流动受阻，最终出现进一步的退行性改变。
02 泪腺解剖原理
·泪腺上下叶
泪腺与眶隔脂肪的外观有所不同，眶隔脂肪通常呈黄色，而泪腺表面血管丰富，触之出血量较多。
泪腺分为上下两叶，两叶之间由提上睑肌腱膜外侧扩展部（节制韧带）所分隔，上叶位于眶部，而下叶位于睑部，它们附着在眶外侧结节和外眦韧带处。
上叶眶部泪腺重量大约为0.75克，下叶睑部泪腺重量大约为0.2克。因此，在进行泪腺脱垂手术时，手术操作往往主要集中在较为沉重的上叶眶部泪腺。
·提上睑睑肌腱膜与muller肌，节制韧带与泪腺的关系
泪腺之所以能够稳定地位于泪腺窝，得益于与泪腺窝骨膜紧密相连的结缔组织，它们形成了一个稳固的支撑结构。泪腺的悬吊系统主要包括以下几个关键部分，上方有一条韧带连接到骨膜下，后方则有两条筋膜组织韧带与骨膜下组织相连，而内侧有一条宽阔的Whitnall韧带，为泪腺提供额外的稳定支撑。
·泪腺功能及分布
泪腺是内膜系统中最重要的水液层结构，泪腺组织在泪液分泌和泪膜稳定中起到至关重要的作用，泪液对眼球起到润滑和保护作用，可维护角膜和结膜的健康，防御外部感染。所以对于脱垂泪腺尽量给予复位，不要切除。
泪腺包含主泪腺和副泪腺，其中主泪腺贡献了90%至95%的泪液，而副泪腺则提供了剩余的5%至10%的泪液。主泪腺的反射性分泌受副交感神经控制，而副泪腺负责基础分泌。没有主泪腺的情况下，仅靠副泪腺分泌的少量泪液是不足以维持眼部湿润的。同样，若缺乏副泪腺，基础分泌作用也将缺失。
副泪腺的位置不同于主泪腺，它们主要分布在结膜穹窿和睑板缘。Krause副泪腺大约有20%至40%位于上方结膜穹窿，10%至20%位于下方，而Wolfring副泪腺则位于上睑的睑板上方。这些副泪腺与主泪腺并不相邻。
·泪腺导管
眶部泪腺导管数量通常在10—20个之间，泪液通过导管从眶部泪腺汇集到睑部泪腺，并通过开口于上穹窿结膜的颞侧部排出泪液。这些导管的存在对于泪液的正常分泌和流动至关重要。
如果泪腺导管受到损伤，可能会引发泪腺漏的问题，所以医生在手术时要格外注意保护泪腺导管，以减少潜在的损害和并发症。
·泪腺动脉
眼整形手术中，眼睑外侧区域出血的情况较为常见，这背后有一个重要的解剖学原因，该区域存在一条关键的血管——泪腺动脉。泪腺动脉起源于眼动脉，并伴随泪腺神经向外、向前延伸，沿着外直肌的上缘，平行于眼眶外侧壁走行，直至泪腺，形成丰富的小分支网络，为泪腺组织提供血液供应。
因此，在手术过程中，一旦遇到眼睑外侧出血，这可能是一个警示信号，提示我们可能已经接近泪腺区域。这时，医生需要格外小心，以确保泪腺功能得到保护。
·泪腺脱垂量化指标
在评估泪腺脱垂的程度时，泪腺尖端与眶缘的距离是一个关键的量化指标。通过使用卡尺测量泪腺脱垂的具体长度，我们可以将脱垂分为：轻度脱垂，0-3毫米；中度脱垂，4-6毫米；重度脱垂，7毫米及以上。
这种分类方法提供了一个明确的量化标准，有助于判断脱垂的严重程度及其相应的治疗需求。轻度脱垂可能不需要手术干预即可处理，而中重度脱垂则需要考虑手术治疗。
·眶隔脂肪与脱垂泪腺的关系
在处理泪腺脱垂的手术中，正确地分离泪腺和脂肪组织至关重要。若分离不当，将泪腺和脂肪组织一并复位至泪腺窝，不仅增加操作难度，并且可能牵拉到脂肪组织。由于泪腺窝的空间仅足以容纳泪腺本身，额外的脂肪组织会影响到泪腺的正确回纳，进而影响手术效果。
由于泪腺区域血管丰富且容易出血，手术过程中必须采用轻柔和缓慢的手法进行剥离，以避免不必要的损伤。
03 泪腺脱垂的识别
·临床表现
睑部眶外上方触及分叶状泪腺，触摸可感觉到“黄豆”或“杏仁”大小包块，质韧、柔软，活动灵活，且包块可回纳至泪腺窝内。
·体位检查
在传统的临床诊断中，可能会出现患者在座位时可见泪腺脱垂，但CT检查报告却未显示泪腺脱垂。此外，手术中观察到泪腺大小可能与诊断预期不一致的情况。面对这一难题，孔医生参考法布里医生的文献，并进行了进一步改良。
首先进行检查诊断时，确认患者在座位时存在泪腺脱垂。进而，可以让患者仰卧，并且让患者眼睛向下向鼻侧注视，同时轻轻扒开上眼睑，观察是否有泪腺突出。
这种诊断方法之所以能够提供更为精确的结果，源于当患者处于座位时，由于地心引力的作用，脂肪的下压可能引起轻度的泪腺脱垂现象。然而，在患者仰卧时，由于重力因素被排除，泪腺的脱垂情况能够不受干扰地显现出来。
·影像学表现
面对复杂或不确定的临床情况，可以借助影像学检查来辅助评估。常用的检查方法包括B超、CT扫描以及磁共振成像（MRI）、彩超等。
以CT为例，通过眼眶CT扫描获得泪腺及其邻近结构的高清晰度图像，在CT的水平断面图像中，我们可以直观地识别泪腺是否超出了眶缘的正常位置，以及泪腺窝是否存在空虚现象，脱垂的泪腺在CT图像上可能会以略高或略低的密度呈现，其形状可能类似于一个大写的“J”字。
04 泪腺脱垂鉴别诊断
在泪腺脱垂的治疗中，鉴别诊断是一项关键步骤。由于多种疾病表现出与泪腺脱垂类似的症状，但治疗手段却可能截然不同，因此，进行深入和精确的鉴别诊断对于确保患者得到适宜治疗具有决定性意义。
·眼睑松弛症
眼睑松弛症的典型临床表现包括上睑凹陷、上睑下垂、睑裂横径缩短，以及泪腺脱垂等。眼睑松弛症也称睑松弛症，患者多见于女性，病症通常在出生时并不显现，但可能在青春期开始发病。随着病程进展，患者可能会经历上眼睑区域反复无痛性水肿，导致皮肤逐渐变薄，血管变得隐约可见，出现多层皱褶，给人一种超出实际年龄的老化外观。
在治疗策略上，如果眼睑松弛症患者正处于炎症或水肿活动期，通常不建议立即进行手术。更稳妥的做法是等待病情稳定至少一年后再考虑手术，以减少术后并发症风险。
·泪腺炎
泪腺炎是一种炎症性疾病，其典型症状包括红肿、热痛等。在临床诊断中，对于疑似泪腺脱垂的患者，孔医生会常规性地进行询问，了解患者眼皮是否出现红肿现象，是否有间断性的疼痛，以及症状是否存在波动，以便与泪腺炎进行鉴别。如若对泪腺炎的诊断存疑，术中可以进行切片并进行病理检查。
在治疗泪腺炎的过程中，手术并非首选方案。通常，首先采用激素类药物来控制炎症，多数情况下患者症状会明显减轻，而无需进行手术。
·泪腺良性、恶性肿瘤
泪腺肿瘤涵盖类型广泛，其中恶性肿瘤中的腺样囊性癌（ACC）尤为常见，并且往往表现出高度的恶性特征。
如果在手术过程中观察到泪腺侵蚀骨质的情况，很有可能是恶性肿瘤的迹象，应立即进行病理检查确诊。冠状CT扫描是一项关键的影像学辅助工具，它能够清晰显示肿瘤对眼眶周围骨骼的影响，包括骨质可能出现的毛刺状改变和破坏迹象。孔医生建议，一旦疑似泪腺肿瘤，应立即停止手术。
·眼睑皮肤松弛症
随着年龄增长，眼睑皮肤松弛成为一种常见现象。无论是通过眉下方切口还是重睑切口进行去皮提升手术，都能有效地恢复眼部的紧致度。
·甲状腺相关眼病（TAO）
TAO是一种与甲状腺疾病密切相关的眼眶疾病，其临床表现包括眼球突出、复视、眼睑退缩等，泪腺体积的显著增大也是TAO的一个显著特点。对于TAO的治疗，应依据标准化的甲状腺相关眼病治疗策略。
05 泪腺脱垂实操
·术前检查
一旦经鉴别诊断为泪腺脱垂，核实患者是否患有干眼症同样重要，术前详细检查对确保患者安全和医生风险管理都极为关键。
在干眼门诊眼表泪液分析报告中，虽然整形外科医生可能不完全理解所有的细节，但至少应该对干眼症的轻度、中度或重度程度有基本认识。
干眼症检查指标中，泪液分泌试验和泪膜破裂时间（BUT）是两个核心指标。泪液分泌试验的正常范围应在10-15mm/5min范围内，而BUT的正常值应不低于10s。这些关键指标的异常可能提示干眼症的存在。
睑板腺的功能状态也是评估干眼症的一个重要方面，睑板腺主要负责分泌油脂，形成泪膜脂质层，对眼部的湿润起到关键作用。通过睑板腺检查，医生可以评估其分泌功能是否正常，并据此判断干眼症的严重程度。
·术式选择
眉下切口入路：如果患者本身拥有双眼皮，并且希望保留其原有双眼皮特征，同时只想解决眼皮外侧松弛和臃肿问题，那么选择通过眉毛下方切口进行手术是完全可行的。
重睑切口入路：若选择通过重睑入路，主要有两种常见手术方法。首先是泪腺窝眶缘造孔，这种方法适合中、重度泪腺脱垂以及复发性泪腺脱垂患者。其次，对于轻、中度泪腺脱垂，可以采用鼓膜悬吊法，这种方法操作相对简单，目前在临床上应用较为广泛。
·缝合要点
在泪腺缝合过程中，缝合线的选择、进针方式因人而异，但核心目标是将泪腺良好复位至泪腺窝。孔医生偏好使用强生公司5-0号涤纶缝合线，结合环形缝合技术，这一技术源自斜视缝合手术，不仅稳固且能减少对泪腺导管的损伤，有助于泪腺的完整复位 。
由于泪腺区域极其敏感且血管丰富，在缝合前需进行预止血处理，并给予适量的麻药减轻疼痛。
在泪腺分离过程中，需要避免眶部泪腺和睑部泪腺的分界线提肌外侧角的损伤，这直接关系到上睑功能和眼睑形状。
如果缝合部位出现空洞感，特别是当外侧区域因泪腺脱垂而显得臃肿，并且在缝合后该区域有空洞感时，应适当填充脂肪以减少老化外观。对于睑部外侧区域看起来自然且没有空洞的患者，可以不进行脂肪填充。
孔医生强调需要特别关注缝合的精确位置。正确的操作是在泪腺的外侧端，即泪腺尖端紧邻眶部边缘处进行缝合，并且确保针尖确实穿透骨膜和骨头，缝合后可轻轻拉动缝线，以验证其牢固性。
在结扎过程中，如果担心线结松动，可以让助手使用镊子夹住线结，以确保缝合的稳定性。完成缝合后，进行最终检查，确认泪腺已完全纳入。
重睑修复中眼袋脂肪的应用
01 脂肪填充上睑适应症
·眼轮匝肌缺失过多，导致三眼皮、睁眼“费力”、闭合不全、流泪。
·ROOF层缺失过多，眶外上方凹陷，呈疲惫、苍老面容。
·眶区凹陷、黏连，妨碍提上睑肌功能，造成或加重上睑下垂外观。
02不同脂肪填充上睑比较
·颗粒脂肪：颗粒脂肪主要用于填充眼轮匝肌下脂肪层（ROOF），其微粒化特性使其在移植后与周围组织融合度高，适合精细部位填充。
·颊脂肪垫：其质地与眶隔脂肪相似，理论上是脂肪移植的良好选择。然而，对于面部较为瘦削的患者，颊脂肪垫可能不足以提供足够的填充材料，使其应用受到限制。此外，从口腔内取出颊脂肪垫可能会带来污染的风险。
·块状脂肪（脐周、腋窝、大腿）：块状脂肪移植可能导致组织粘连，影响眼睑滑动，使手术效果难以精确控制。且闭眼时，移植部位的隆起可能破坏自然外观，成为患者不满的因素。而且，在手术过程中，精确调控块状脂肪的厚度和体积也具有一定难度。
·眼袋脂肪：眼袋脂肪因其与眶隔脂肪同宗同源的特性，被认为是一种理想的移植材料。然而，眶隔脂肪移植面临的一个主要问题是取材受限。
03 眼袋脂肪填充上眼睑
孔医生呈现的复杂病例中，患者历经四次重睑手术和一次开内眼角手术，导致中重度眼睑退缩和闭眼不全，可能还伴有眼部内部结构的严重粘连问题。特别患者右侧上眼睑出现假性臃肿，这可能是由于眼睑位置过高，减少了上眶区的容积，从而造成了肿胀的外观。预计在实施眼睑退缩矫正手术后，随着右眼睑位置的适当下移，上眶区的容积将相应增加，这一变化可能导致眶区脂肪量相对不足。
综合以上情况，手术方案包含脂肪填充、外侧眼睑下放，并利用现存的重睑线进行修复，同时避免不必要的皮肤切除。
·手术关键步骤
对眼睑内部严重黏连进行细致分离和释放
调整提肌位置，特别是中外侧后退以降低眼睑的高度，并注意留出一定回缩量
麻醉下眼袋区域后，取出眼袋脂肪
将眼袋脂肪移植至提肌腱膜后退后的前端
利用剩余眶隔脂肪进行细致铺设，并固定在提肌腱膜前端，即眼轮匝肌下方位置
缝合表皮
·手术避坑
在解决眼睑凹陷问题时，我们旨在复原眼部的美观和功能，关键在于重建眼组织的平滑滑动性，并优化眼部的动力平衡至理想状态。
在上睑下垂手术中，通过缩短或前移提肌，可以带动上眶隔脂肪向下，从而改善轻度的上睑下垂，可能无需额外填充脂肪。而在处理眼睑退缩时，提肌的后移会增加上眼睑的容量，这时如果未先解决提肌问题，单纯填充脂肪可能无法有效改善上眶区凹陷，甚至可能导致睁眼时上眶区凹陷，闭眼时出现隆起的现象。
问题解析：
1、睑部内陷脱垂如何回纳？
在泪腺回纳手术中，我们主要针对体积和质量都更大的眶部泪腺进行复位，而睑部泪腺由于体积较小，即便发生轻微脱垂，对整体外观的影响也相对较小，毕竟正常人眼部外侧的轻微隆起是一种自然状态。
泪腺的眶部和睑部实质上属于一个整体，仅是由于提肌腱膜的外侧角穿插其中，才在形态上被划分为两个部分。在中重度上睑下垂手术中，当需要剪开提肌腱膜以便更好地操作时，我们才可能接触到位于提肌腱膜下方的睑部泪腺。
鉴于睑部泪腺体积小，且轻微脱垂对外观和功能的影响有限，我们在手术中应对这一区域持谨慎态度，避免进行任何非必要的切除，从而保护泪腺的功能以维护眼部健康。
2、泪腺脱垂回纳手术后，患者眼部外观膨出原因？
泪腺回纳手术其目的是将泪腺恢复到其正常的解剖位置——泪腺窝。这个天然的小窝位于我们眼睛外侧的眶骨边缘，是泪腺的原始位置，正确的回纳操作可以避免术后眼球突出的问题。如果泪腺被硬塞在眼球后面而不是正确的泪腺窝，可能会导致眼球突出，这通常是由于位置放置不当造成的 。
3、眼睑退缩矫正是否需要预留回缩量？
在进行退缩手术前，确实需要进行充分的评估，因为手术后可能会面临多种问题，且存在许多后期不确定因素。首先，重要的是要明确退缩的原因，是由于上睑下垂术后的退缩，还是其他因素，如甲状腺相关疾病引起的退缩。不同的原因将导致处理方法不同。
如果退缩是由于重睑手术后或上睑下垂引起的，通常预计的过矫量可以稍微少一些。然而，如果是甲状腺相关疾病引起的退缩，主要是由于提肌的纤维化，这时需要更大的过矫量。此外，手术方法的选择也很重要，需要考虑患者之前是否经历过多次手术且有复发情况，是否使用了异体巩膜矫正退缩，以及赫林定律的影响，这些因素都是术前评估的重要部分。
4、术中发现泪腺过大是否需要切除？
我们需要首先评估是否存在病变，包括泪腺炎、炎性假瘤或肿瘤等。术前应进行全面检查，排除这些病理因素。
排除病理因素后，如果泪腺体积较大且难以回纳，手术时应尽量减少切除范围，特别是只限于眶部，避免触碰睑部组织。此外，由于这类患者通常伴有皮肤松弛，手术设计时应考虑适量去除多余的皮肤。
5、如何治疗泪腺漏？
在眼部整形手术后，部分患者可能会在眼尾出现水样囊肿，这可能是由于手术过程中泪腺导管受损并发生上皮化，导致瘘管形成，若瘘管积聚泪液，可能发展成泪腺囊肿，严重情况下，囊肿破裂会在皮肤上形成瘘管。这种情况下，伤口通常不会自行愈合，瘘管周围可能会出现反复红肿，若感染，还可能伴有脓液分泌，需要手术干预。
泪腺瘘的常见部位包括外睑和重睑线的外侧。一种彻底的治疗方法是分离并切除瘘管及其周围的小叶组织，并将瘘管移植至穹窿结膜，这被认为是较为理想的治疗手段。然而，这一操作对非眼科专科医生来说可能较为复杂。
另一种治疗方法是通过结扎瘘管，随后使用电刀进行烧灼，确保彻底止血。在手术中进行瘘管结扎和烧灼止血后，检查确认无泪液分泌，再进行皮肤创口缝合。术后患者可以短暂留院观察，并在拆线时进行随访，以确保瘘口愈合良好。
直播预告：8月21日，本周三晚8点，将开启直播，预约观看请扫描海报下方二维码
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