临床上，头晕、步态不稳是我们很常见的一个主诉，但背后的疾病类型可能千差万别，我们首先来看两个近期就诊的病例。
01. 病例资料
病例 1
患者男性，52 岁，以间断头晕 3 年，尿失禁 2 年，加重伴走路不稳 1 年为主诉入院。患者走路不稳主要表现为身体前倾、小碎步、摆臂减少、翻身困难，外院考虑为「帕金森病」，予美多芭治疗后效果较差。个人史及家族史无特殊。
查体：卧位血压 150/100 mmHg，心率 80 次/分，立位血压 110/80 mmHg，心率 95 次/分。
颅神经查体：构音障碍，双瞳孔不等大，左侧直径 3.5 mm，右侧直径 2.5 mm，光反应灵敏，右侧眼裂小，右侧咽反射减弱。四肢肌力 5 级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性。双手轮替试验笨拙，双下肢跟膝胫试验欠稳准，无法直立行走，后拉试验阳性。
辅助检查：血常规、肝肾功、离子、肿瘤标记物、副肿瘤抗体、传染病筛查未见明显异常，入院前半个月外院腰穿结果常规、生化、副肿瘤、自免脑、寡克隆带均未见明显异常。
病例 2
02. 诊疗思路
定位诊断
共济失调是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致的运动笨拙与不协调，累及躯干、四肢及咽喉肌，可出现身体平衡、姿势和言语障碍，根据不同的受累部位可分为以下几种。
表 1. 共济失调的常见定位诊断及可能疾病
定性诊断
上述 2 个病例均表现出共济失调，但病例 1 主要定位于锥体系、锥体外系、小脑及联络纤维与自主神经，且为慢性进展性病程。
病例 2 则主要定位于小脑及联络纤维，且为亚急性病程、急性加重。对此，我们可以参考 2010 年 Lancet 提出的成年人散发性共济失调的诊断流程。
图 1. 散发性共济失调诊断流程（实线箭头表示「提示」，虚线箭头表示「不确定」）[1]
注：ACD，酒精性小脑变性；MSA，多系统萎缩症；PCD，副肿瘤性小脑变性；sCJD，散发性 CJD；FXTAS，脆性 X 相关性震颤/共济失调综合征；SCA，脊髓小脑共济失调；GA, 谷蛋白共济失调。
诊疗思路分析
病例 1 患者存在自主神经系统障碍，后续完善膀胱残余尿检查提示排尿前膀胱充盈尿量约 250 ml，排尿后约 110 ml。肛门括约肌肌电图提示肛周神经源性损害。头部 MRI 结果则提示脑桥、小脑出现明显的萎缩，脑桥基底部出现明显的「十字征」。黑质超声则未见明显异常。根据《多系统萎缩诊断标准中国专家共识（2022）》，可诊断为临床确诊的多系统萎缩。
病例 2，患者主要表现为亚急性起病、急性加重，定位诊断为小脑及联络纤维，结合患者病程特点，考虑不除外感染免疫相关疾病，进一步完善腰穿检查：压力 150 mm H2O, 脑脊液常规未见明显异常，自身免疫性抗体提示 Yo 抗体 (+) ，进一步完善增强 CT 提示盆腔囊实性占位病变, 卵巢来源肿瘤，故患者神经系统相关体征考虑为副肿瘤性小脑变性。
03. 常见共济失调疾病
对于无明确家族史、出现共济失调表现的成人，其背后的原因可能有多种，主要分为获得性（非遗传原因外源性）、遗传性和神经变性病三大类，以下我们将对常见疾病进行简要说明。
获得性共济失调
1. 有毒物质导致的共济失调
①酒精性小脑变性 (alcoholic cerebellar degeneration, ACD)：常见于常年嗜酒的中年男性，发病机制与酒精毒性反应及继发的维生素 B1 缺乏有关，主要累及小脑蚓部及周围小脑皮质。表现为严重的步态异常和下肢共济失调，上肢、发音及眼球运动症状较轻。影像可见小脑蚓部萎缩。治疗主要为戒酒及补充维生素 B1。
②其他物质所致：抗肿瘤药物五氟尿嘧啶和阿糖胞苷，重金属锂、汞、铅和铊等、苯妥英钠及甲苯等均可能引起小脑损害。血浆置换及血液透析可能是首选治疗方法。
2. 获得性维生素缺乏
①Wernicke 脑病：多为维生素 B1 缺乏所致，病因可能为慢性酒精中毒及神经性厌食、癌症化疗等，表现为一种包括共济失调、复视、周围神经病、癫痫发作及意识模糊的临床综合征，MRI 提示第三、四脑室周围、导水管周围及乳头体、四叠体、丘脑有对称性长 T1、长 T2 信号，而且乳头体萎缩。可给予足量维生素 B1 治疗。
②亚急性联合变性：为维生素 B12 缺乏所致，病因可能为恶性贫血、胃壁细胞的自身免疫性破坏、内因子分泌受损、营养不良及饮酒过量等，表现为双下肢深感觉缺失、痉挛性瘫痪、周围神经病变及感觉性共济失调。脊髓 MRI 表现为颈、胸段后索或侧索对称性 T2WI 高信号，矢状位表现为垂直方向上节段异常信号，轴位表现为「反兔耳征」或「倒 V 征」。治疗上主要为肌注或大剂量口服维生素 B12。
图 2. 亚急性联合变性影像表现
（图左为轴位，图右为矢状位）[6]
③获得性维生素 E 缺乏：病因主要是胃肠道疾病吸收不良，表现为步态、姿势共济失调，构音障碍及腱反射消失。治疗上应给予维生素 E 口服或肌肉注射。
3. 免疫介导的共济失调
①副肿瘤性小脑变性（PCD）：主要表现为急性或亚急性起病快速进展的小脑综合征，共济失调多发生于发现肿瘤之前，相关恶性肿瘤包括卵巢癌、小细胞肺癌、乳腺癌或生殖系统肿瘤。PCD 相关抗体包括抗 Yo、抗 Hu、抗 Tr、抗 Ri 和抗两性蛋白抗体。大多数患者对于免疫疗法或抗肿瘤疗法反应不佳。
②抗 GAD 小脑共济失调：多见于中年女性，亚急性或隐匿起病小脑综合征，可合并僵人综合征、边缘叶脑炎等其他抗 GAD 抗体相关神经系统症状，以及 1 型糖尿病、白癜风、桥本甲状腺炎等其他器官特异性自身免疫病。目前没有确切疗效的方法。
③自身免疫性脑炎：抗 mGluR1 相关抗体自身免疫性脑炎多见于中年人，急性或亚急性起病、持续进展的小脑综合征，表现为四肢共济失调、头部和躯干的震颤，也可伴有精神行为变化和认知障碍。抗 NMDAR 脑炎、抗 GABAB 等自身免疫性脑炎多以精神行为异常、癫痫发作等脑炎症状为突出表现，但少数患者可以共济失调为首发表现。
4. 中枢神经系统感染导致的共济失调
急性小脑共济失调可作为多种病原体感染的并发症，预后多较好，慢性神经系统感染性疾病可能导致进展性共济失调，但相对较少。治疗以针对病因抗感染治疗为主。
①Whipple 病：由一种少见的革兰氏阳性菌慢性感染导致的肠源性脂肪代谢疾病，可累及消化系统、关节及心肺等，神经系统表现多为小脑性共济失调、认知障碍等。
②脊髓痨：可发生于梅毒感染后 15～20 年，表现为隐匿起病的进行性感觉共济失调，可伴有疼痛、膀胱功能障碍、瞳孔反射异常及麻痹性痴呆。
③CJD：快速进展，可出现肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等表现，脑电图提示三相波，脑脊液检查 14-3-3 蛋白阳性。
遗传性共济失调
早期发病及明显家族聚集是遗传性共济失调的典型特征，但遗传性共济失调也可表现为成年散发，以下主要总结成年起病相关遗传性共济失调疾病。
表 2. 常见的遗传性共济失调
散发型退行性共济失调
1. 多系统萎缩（MSA）
对于未明确发现获得性及遗传性病因的成年起病患者，如果如同病例 1 一样存在自主神经功能障碍，需要警惕 MSA 的可能。对于存在自主神经功能障碍合并左旋多巴反应不良的帕金森综合征或小脑综合征，满足相关支持性临床表现及影像学特征，不具备排除性表现，即可明确诊断。治疗以对症治疗为主。
图 3. 多系统萎缩的病理特征及核心临床表现[9]
2. 病因不明的散发成年起病的共济失调（SAOA）
如图 1 所示，对于成年起病，散发的共济失调，除外 MSA 等相关疾病后，可考虑诊断为 SAOA。SAOA 现病因未明，患者疾病进展相对较慢，不出现严重的自主神经功能障碍。
小结
头晕、步态不稳可能是由多种不同疾病引起的症状群，其中共济失调可能是导致头晕走路不稳的原因之一。共济失调可能由小脑、本体感觉或前庭功能障碍引起，病因包括遗传、卒中、肿瘤、多发性硬化症、退行性疾病和酗酒等。对于头晕、步态不稳的患者，需要通过医生的详细检查和诊断来确定具体原因，并制定相应的治疗方案。
审稿专家｜赵伟 天津泰达医院神经内科主任医师
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首发 | 丁香园神经时间
题图 | 图虫创意
参考文献
