患者中年女性，45 岁，国企职工。因「头痛 3 天」入院。现病史：患者 3 天前在单位正常上班时突发左侧颞部阵发性跳痛，有时可呈电击样、刀割样或者撕裂样疼痛，无视物模糊，无黑曚、重影，无耳鸣及听力下降，无恶心、呕吐，服用止痛药后好转，既往反复出现均对症止痛处理。此次患者上述症状持续加重并难以缓解，遂于我院门诊就诊，查急诊头颅 CT 提示腔梗，拟「偏头痛可能」收住我科。既往高血压病十余年，不规律服用降压药。查体：神经系统检查无异常，双肺听诊：呼吸音正常，心脏听诊：心率 86 次/分，节律齐，无杂音。腹部无压痛，肝脾肋下未触及，腹部无包块。辅助检查：我院门诊头颅 CT 示：腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘。
2. 脑白质脱髓鞘，脑白质高信号（Fazekas II-III 级）。
- 头、颈动脉 CTA ：左侧颈内动脉虹吸部局限性钙化斑块。
- 胸部 CT 平扫、常规 12 导联心电图（床边）未见明显异常。
- 心脏彩色多普勒超声 + 左心功能测定 + TDI 示：左室舒张功能减低；二尖瓣反流（少量）；主动脉瓣反流（少量）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣反流（少量）。
- 血常规、尿常规、粪常规加隐血、生化、甲功、凝血象、免疫等均未见显著异常。
治疗上予吸氧，奥卡西平、布洛芬止痛，胞磷胆碱改善脑功能，（右佐匹克隆片等）改善睡眠，西酞普兰抗焦虑等对症处理，但患者头痛发作时仍十分剧烈，药物维持时间较短，且闪击样疼痛对患者造成一定的心理冲击。
阅片后发现患者存在广泛明显的脑白质脱髓鞘改变以及多发腔梗。
随后建议患者完善 CADASIL 相关基因检测，检测结果提示 NOTCH3 基因突变。
图 3. 患者基因检测结果
图片来源：作者提供
患者神经精神认知功能检测提示：MMSE 28 分，MoCA 17 分，AVLT 即刻 11 分，延迟 5 分钟 5 分，延迟 20 分钟 6 分，再认 16 分，言语流畅性检测：动物 12 分，数字广度测验顺背 8 位，倒背 3 位，HAMA 31 分，HAMD 26 分，NPI 13 分，ADL 20 分，CDR 0.5 分。
此次神经认知功能评估的印象为：被试者在本次神经精神心理评估中配合度尚可，本次评估提示总体认知功能轻度下降，记忆力尚可，AVLT 再认稍差，余得分尚可。MoCA 中记忆画钟得分较低；语言、注意、执行功能尚可，存在中重度焦虑抑郁情绪，日常生活完全自理。
综上所述，结合患者临床症状、体征、相关实验室和影像学检查以及基因检测，考虑诊断 CADASIL，后续治疗主要以改善认知功能、改善焦虑情绪、改善头痛等处理，并建议患者完善家系检测，做好后续遗传咨询，定期随访。
CADASIL，中文全称为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一种罕见的单基因遗传性脑小血管病。CADASIL 的诊断流程见图 4。- 卒中发作：最常见的症状，以缺血性卒中多见，见于 35%～85% 症状性 CADASIL 患者；
- 头颅 MRI 可见脑白质高信号、多发腔梗、微出血及扩大的血管周围间隙，其中，颞极、岛叶皮质下以及额上回的白质高信号被认为是本病的特征性影像学改变。
- 确诊的金标准是：基因检测发现影响 NOTCH3 基因半胱氨酸数目的致病性突变，或者皮肤/脑活组织检查（活检）证明小动脉平滑肌细胞基底膜出现嗜锇性颗粒物质[1]。
此病例以头痛作为首发临床症状，且为中年女性，既往存在反复头痛发作，容易被简单地认为是普通偏头痛发作。然临床医师对于此类反复发作、剧烈头痛且药物治疗效果不佳的患者，需要认真仔细阅读影像学资料（尤其是颞极、岛叶皮质下以及额上回的白质高信号等），并深入思考头痛背后的真正原因和发病机制，并根据患者具体情况适时完善相关影像学检查，必要时行基因组学等检查，力求找到疾病发生的真正元凶。此外，CADASIL 作为一种单基因遗传性脑小血管病，目前尚缺乏有效地治疗措施。NOTCH3 胞外结构域异常沉积导致的毒性作用以及 NOTCH3 信号转导异常是目前公认的两个重要病理生理机制。现有的基因治疗均基于此。未来，通过外显子跳跃技术对 CADASIL 患者进行「半胱氨酸纠正」或使用靶向 Notch3 信号传导激动剂抗体为 CADASIL 的基因治疗提供了潜在可行性，但仍有待进一步研究[1]。致谢：感谢孙中武教授和朱小群教授学术团队对于本病例后续诊治提供的指导性意见，感谢朱瑞主任医师、张永刚副主任医师、鲍勇副主任医师、靳长华主治医师、范转平护士长以及望江路院区神经内科全体医护的支持和帮助。特别说明：文中相关论述仅代表个人观点，仅供学术交流。
[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病临床诊疗专家共识（2022版）[J].中华神经科杂志，2024,57（5）：419-436.
