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简要病史：男，44 岁，前胸部闷痛 3 个月余，加重 5 天。图 A : 平扫横断面肺窗位示左下胸腔见片状高密度影, 边缘清楚；图 B : 平扫横断面纵隔窗位左膈面见一水样低密度灶, 边缘清楚, 大小约 9.0 cm × 4.2 cm, 密度均匀, 平扫CT 值-1 Hu, 以宽基底与膈面相连；图 C ～ 图 E : 分别为横断面纵隔窗位增强扫描动脉期、延迟期及冠状位重建示左下胸腔病灶边缘清楚, 未见明显强化；图 F : 胸部正位片示左膈面上抬。局限性胸膜间皮瘤是一种少见的原发性良性肿瘤，多囊性胸膜间质瘤是其中最常见的一种类型，可原发于脏层和壁层胸膜，较局限，生长缓慢，多无症状。CT 表现：病灶与胸膜紧密联系的软组织块影，分界清晰，可有钙化，肿块与胸膜交界处逐渐移行，部分病灶带蒂，是一个非常有用的诊断指征，透视下肿瘤可随呼吸而移动，如肿块有蒂则有较大活动范围；肿块不侵犯邻近组织，但可推移周围结构；肿块呈中等或低密度，较大者密度可不均匀，密度减低区提示为囊变。简要病史：男，22 岁，缘于 1 个月前无明显诱因出现左侧前胸部及后背部疼痛，深吸气时疼痛明显。图 A : 横断面肺窗位示左下肺见大片状密度增高影, 纵隔向右侧移位; 图 B : 横断面纵隔窗位平扫示左胸膜呈结节样增厚, 边缘不清, 平扫 CT 值约 21 Hu；图 C ～ 图 E : 分别为横断面纵隔窗位增强动脉期、延迟期及冠状位重建示左侧胸膜呈结节样增厚, 增强后动脉期 CT 值约 46 Hu , 延迟期 CT 值约 45 Hu, 边界不清, 纵隔右移, 左肺组织部分不张, 左侧胸腔见液性低密度影; 图 F : 胸部正位片示左肺呈白肺改变, 纵隔及气管向右侧移位。恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma,MPM）是一种少见的起源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤。研究发现，恶性胸膜间皮发生与石棉有密切相关性。其 CT 表现:①胸膜增厚，单侧多见，其中绝大多数合并胸腔积液，胸膜增厚广泛， 可呈结节状或块状；②叶间裂增厚呈结节状；③胸腔积液多少不等；④肋骨及胸椎骨骨质破坏较少见；⑤受累侧胸腔容积减少， 胸廓狭窄变形，胸椎侧弯，部分患者因纵隔胸膜增厚而固定，呈 「 冻结 」 征，此征对诊断恶性胸膜间皮瘤具有重要意义；⑥部分病例可通过后纵隔蔓延到对侧胸腔；⑦恶性胸膜间皮瘤有时呈水样低密度，增强扫描有助于鉴别。病例 1，简要病史：男，68 岁，进行性吞咽困难 1 月余。图 A、图 C : 横断面纵隔窗位平扫及增强动脉期示食管中段管壁增厚, 管腔变窄, 增强后扫描可见明显强化; 图 B : 横断面纵隔窗位平扫示左侧后胸壁胸膜呈结节样增厚, 边缘不清, 密度不均匀, 平扫 CT 值为 33 ～41 Hu；图 C ～ 图 F : 分别为横断面纵隔窗位增强动脉期、延迟期示左后胸壁病灶呈均匀强化,CT 值约 110 Hu, 中间坏死区无强化, 延迟期病灶 CT 值约 100 Hu。初步诊断：食管中段及左侧后胸膜占位，考虑食管癌伴左侧胸膜转移。图 A : 横断面纵隔窗位平扫示左侧乳腺呈术后改变, 左侧前胸壁皮下见一结节影, 边缘清楚, 大小约 1.7 cm × 1.4 cm, 密度均匀, 平扫 CT 值约 20 Hu ; 图 B ～ 图 D : 横断面纵隔窗增强后示病灶成均匀性强化, 动脉期 CT 值约 30 Hu, 延迟扫描 CT 值约 30 Hu。初步诊断：原左侧乳腺癌术后复查，现左侧胸壁皮下结节影，考虑肿瘤转移。病理诊断：左侧胸壁部分切除标本：转移性浸润性导管癌。①胸膜间皮瘤：胸膜常见的肿瘤，胸膜呈结节状改变，可以局限性或弥漫性改变，多伴有胸腔积液，病变比较弥漫的时候病侧胸廓一般变小，肋间隙变窄；胸膜间皮瘤常有石棉接触史，肺内可见相应改变，肋骨骨质破坏较少见。②神经鞘瘤: 多位于胸神经分布区域的边界清楚的实性、囊实性肿块，密度均匀，以宽基底与胸壁相连，可发生囊变，增强后扫描呈均匀或不均匀强化，邻近肋骨受压吸收。③血管瘤: 多位于胸壁及肌间隙内，具有弥漫性生长的特点，病变范围广，界限不清，CT 表现为平扫密度不均匀，增强后扫描可见类似血管的明显强化，且呈延迟性强化。胸膜转移瘤（metastatic tumor of pleura）是胸膜最常见的肿瘤性病变，CT 表现为孤立性或多发性胸膜结节影或胸膜弥漫性增厚，增强扫描强化明显，常合并胸腔积液和肋骨破坏或肺内转移性病灶，原发病灶以肺癌及乳腺癌更常见。病例一，简要病史：男，26 岁，体检发现胸腔内占位 2 个月，伴干咳半个月图 A：横断面肺窗位左肺野外带见局限性隆起, 边缘清楚；图 B：横断面纵隔窗位平扫示左侧胸壁见一椭圆形软组织密度影, 边缘清楚, 以宽基底与胸壁相连, 中间脂肪间隙消失, 大小约 4.0 cm × 1.7 cm、平扫 CT 值约 46 Hu；图 C ～ 图 F：分别为横断面纵隔窗位增强扫描动脉期、延迟期及冠状位重建示两侧胸壁病灶均呈中等度强化, 边缘清楚, 动脉期 CT 值约 2 Hu、延迟期 CT 值约 63 Hu。病理诊断：双侧胸腔肿瘤切除标本：神经纤维瘤病 (Ⅰ型)病例二，简要病史：男，16 岁，右手指麻木、乏力 3 个月。图 A、图 B : 胸部正斜位片示右侧胸壁见软组织影，凸向肺野，以宽基底与胸壁相连，密度均匀，边缘清楚，大小约 4.0 cm × 3.0 cm；图 C、图 D：为 MRI T2WI 冠状位示右侧颈根部及右侧胸壁见软组织信号影凸向肺野， 边缘清楚,T2WI 呈等 — 稍高信号。病理诊断：颈 1 ～2 椎管内外肿瘤切除标本：免疫组化支持神经纤维瘤。神经纤维瘤病（neurofibromatosis） 是一种起源于神经上皮组织的常染色体显性遗传病，为神经皮肤综合征（neurocutaneous syndromes）的一种，神经皮肤综合征发生在胚胎 2 ～4 个月神经元增殖、组织发生和分化阶段，主要累及皮肤、周围神经和中枢神经系统。胸壁神经纤维瘤病 I 型主要分布于外周神经分布区表现为多发软组织肿块影，而且大部分沿神经干走行，多呈圆形、卵圆形或梭形，边界清晰。CT 表现：形态不规则，大部分边缘清楚，密度均匀，平扫呈等或稍低密度，增强后轻中度强化，当病灶边缘不光滑、密度不均匀，对周围组织有浸润时，应考虑为恶变倾向。在 MRI T1WI 上病变多与脊髓和肌肉信号相似，T2WI 呈明显高信号，当肿瘤小时信号较均匀，瘤体较大时易出现坏死使信号不均匀。临床病史：男，50 岁，发现左胸部肿块伴疼痛 12 年。
图 A : 胸部正位片示左侧下胸壁相当于第 4、5 肋间隙可见弧形凸向肺野的软组织影, 大小约为 3 cm × 1.5 cm, 边缘光滑, 密度均匀;图 B :ECT 全身骨扫描左下胸壁病灶未见明显异常浓聚。影像初步诊断：左侧胸壁软组织影，考虑肿瘤 —— 神经鞘瘤可能性大。神经鞘瘤（neurilemmoma）是周围神经的常见肿瘤之一，发生于外周神经干，常见于颈、四肢及躯干部位等浅表部位，但发生在胸壁的神经鞘瘤较少见。胸壁神经鞘膜瘤发病率低，起源于脊神经的胸神经后支和前支（肋间神经和肋下神经），后支由椎旁向后穿过肌肉向皮下走行，肋间神经和肋下神经前行于肋间沟内与肋间动静脉并行。肋间神经主干沿肋间肌走向前胸壁并发出皮支，同时发出侧支支配肌肉运动、脏层胸膜和骨膜的感觉。胸壁神经鞘瘤可发生于上述任何区域，当病灶较小时，可依据肿瘤累及胸壁的层次范围推测发生神经。其影像表现为位于胸神经分布区域的边界清楚的实性、囊实性肿块，密度均匀，以宽基底与胸壁相连，可浸及肋间或有一边肋骨受压变形。简要病史：简要病史 男，47 岁，体检胸部占位 3 天。图 A、图 E：横断面及冠状面肺窗位示右下胸腔见团块状、片状高密度影, 边缘清楚, 邻近肺组织及肝脏受压；图 B ～ 图 D、图 F : 分别为横断面纵隔窗位平扫、增强动脉期、延迟期及冠状位重建示右侧胸腔病灶大小约 8.6 cm × 6.4 cm × 11.3 cm，密度均匀，平扫 CT 值约 22 Hu，增强后扫描右侧胸腔病灶壁明显强化， 壁较厚、均匀，CT 值约 34 Hu， 病灶中间强化不明显。病理诊断：左胸腔肿物切除标本：结合病史符合孤立性纤维性肿瘤伴坏死，核分裂象多见（大于 4/10 HPF），考虑恶性。胸膜孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumors of pleura,SFTP）是一种比较少见的胸膜肿瘤，来源于胸膜间叶性梭形细胞瘤，多见于成人，女性多于男性。SFTP 病理上有良、恶性之分，良性胸膜孤立性纤维瘤生长缓慢，与周围组织界限较清晰。如果肿瘤短期内增大，与周围边界不清楚，或向周围的组织浸润生长，以及发现转移病灶，应该考虑为恶性。CT 表现为单发肿块病灶紧贴胸膜, 表现出 「 胸膜蒂 」 征；一般瘤体较大，边缘光整，密度不均匀，与周围肺组织分界清晰，肺组织受压移位不张；增强后不均匀强化、持续性强化或呈特征性的 「 地图样 」 强化。图 A : 横断面纵隔窗位平扫示胸骨体前方皮下软组织肿胀，其内见不均匀密度影，边界不清，范围约 5.0 cm × 2.1 cm，平扫 CT 值为 18 ～50 Hu，胸骨骨质未见明显破坏；图 B ～ 图 D：分别为横断面纵隔窗位增强动脉期、延迟期及矢状位重建示胸骨体前方皮下软组织呈增强后可见环形强化,CT 值为 35 ～58 Hu, 界限不清楚。影像初步诊断：胸骨体前方皮下软组织肿块影，考虑炎性肉芽肿可能性大。胸壁结核性肉芽肿（tuberculous granuloma of chest wall） 好发于年轻人， 常为结核病的全身播散引起，也可以是身体其他部位无明显活动性结核或仅有轻微非活动性结核病灶。临床表现为胸壁局限性向外凸，无明显红肿，可有轻度的波动感和疼痛等脓肿表现。CT 影像表现：可表现为局限性脓肿，病灶可累及胸壁全层，形成以肋间肌为中心的肿块影，中间为液化坏死区，病灶与周围界限不清，脓液可以沿肌间隙蔓延；部分病灶内还可见钙化及骨质破坏，增强后扫描一般可见花斑样强化，内壁光滑；结合病史一般诊断不难。简要病史：男，30 岁，发现右侧胸壁肿物 1 年余。图 A : 横断面纵隔窗位平扫示右前胸壁皮下见团块状软组织密度影，以宽基底与胸壁相连, 大小约 4.8 cm × 5.7 cm，边缘清楚，其内密度欠均匀， 平扫 CT 值约 42 Hu；图 B ～ 图 D：分别为横断面及冠状面增强动脉期、延迟期及矢状位重建示病灶内部强化不均匀，动脉期 CT 值约 46 Hu， 延迟扫描 CT 值约 50 Hu，邻近胸骨及肋骨骨质未见破坏征象。影像初步诊断：右前胸壁皮下肿块伴坏死，考虑恶性肿瘤可能性大。病理诊断：左侧胸壁肿物切除标本：免疫组化结果 支持伴有肌样（肌纤维） 母细胞分化的隆突性皮肤纤维肉瘤，部分区为硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤（低度恶性），切缘阴性。隆突性皮肤纤维肉瘤 （dermatofibrosarcoma protuberans,DFSP） 是一种中间性纤维组织细胞肿瘤，中青年男性多见，常发生于躯干、四肢近端及头颈部皮肤及皮下组织， 临床症状轻微，多表现为缓慢生长的无痛性单发结节，术后易复发， 对其影像学表现分析的报道较少。CT 表现为等密度的软组织肿块影，边界清楚，密度均匀，增强后扫描强化不均匀。MRI 表现为 T1WI 低信号,T2WI 高信号，增强后扫描可见明显强化，瘤体出血时， 其内可见斑点状异常信号和无强化区。图 A : 横断面纵隔窗位平扫示左侧胸壁 (脾脏外缘) 皮下见结节状软组织密度影，密度均匀，边缘清楚， 大小约 3.7 cm × 1.8 cm，平扫 CT 值约 35 Hu；图 B ～ 图 D：横断面纵隔窗位增强后扫描病灶呈明显均匀强化，CT 值约 55 Hu。影像初步诊断: 左侧胸壁皮下占位，考虑良性肿瘤性病变。病理诊断：左侧肋间血管瘤切除标本：肌间海绵状血管瘤，伴血栓形成及血栓机化。血管瘤 (hemangioma) 是一种常见的良性血管类肿瘤，在病理上与正常的血管相似，在临床上比较常见， 但发生在胸壁比较少见。一般诊断比较明确，在 CT 表现为与肌肉组织相类似的肿块影，边界清楚， 密度均匀，增强后扫描可见明显强化，强化类似于血管强化，部分病灶内可见粗大的血管影。简要病史：男，48 岁， 左侧胸壁肿物伴疼痛 1 个月余。影像所见：
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图 A ：平扫纵隔窗位示左下胸壁见一团块状软组织密度肿块影，大小约 10.8 cm × 7.3 cm，边界不清，平扫 CT 值约 43 Hu，邻近肋骨呈溶骨性骨质破坏；图 B ～ 图 D : 分别为增强横断面、冠状面及矢状面重建示病灶可见明显强化，动脉期 CT 值约 66 Hu，延迟扫描 77 Hu，邻近肋骨骨质破坏；图 E：PET 示左下胸壁见一团块状软组织密度肿块影, 大小约 10.8 cm × 5.6 cm × 7.3 cm，PET 显像可见异常放射性浓聚,SUVma x 9.0；图 F : 胸片正位片示左下胸壁见软组织肿块影，边界不清，肋骨骨质破坏。
病理诊断：左侧胸壁肿物穿刺标本示：EBV 阳性的间变型浆细胞瘤。浆细胞瘤（plasmacytoma）是浆细胞单克隆异常增生所形成的一种恶性肿瘤， 临床上较为常见的是多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）。骨孤立性浆细胞瘤（solitaryplasmacytoma of bone，SPB）是浆细胞肿瘤的一种少见类型，发病部位局限，无骨髓的异常。约半数 SPB 发生于中轴骨，特别是胸椎， 其次是肋骨、胸骨、肩胛骨等；X 线片和 CT 上常表现为单发轻度膨胀性溶骨性骨质破坏，边界较为清楚，部分病例骨破坏区内可见骨小梁残存。MRT T1WI 上呈稍高信号，T1WI 呈高信号，瘤周常无骨髓水肿，具有某些良性肿瘤的特征，但骨皮质常呈虫蚀样或锯齿样骨质破坏，常伴软组织侵犯，甚至形成软组织肿块。作者 | 影像super超
题图 | 站酷海洛
插图 | 作者提供
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参考文献 | （向下滑动）
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