不一样的肺炎

健康 2024-10-10 20:01 湖南

病例1：患者，男，55 岁，2 个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少，为白色粘痰，体温最高 37.2℃，伴右上腹痛，抗感染治疗后有所好转。既往史：无明显特殊。

病理为肺腺癌

病例2：女，76 岁，主因:咳嗽、咳痰伴喘息 4 个月，加重 10 余天，急诊以「肺炎」收入我科。患者于 4 个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息，咳白色泡沫样痰，平卧及活动后加重，未予重视。10 余天前无明显诱因上述症状加重，遂就诊于当地医院，给予青霉素抗感染及对症治疗后症状缓解。

穿刺病理为肺腺癌，检测到 EGFR 基因突变

肺炎型肺癌的 CT 表现

➤1. 前言：炎症型肺癌 (pneumonic-type lung carcinoma, PTLC) 是肺癌的一种特殊表现类型, 占原发性肺癌的 0.48%~3.33%。其 CT 主要表现为斑片状或片状实变影, 极易误诊为肺炎、肺部感染。PTLC 是一种在影像学上呈炎症反应样表现的特殊形式的肺癌, 其实质并不是炎性渗出改变, 而是肿瘤细胞沿着小气道、肺泡壁表面呈浸润性伏壁式生长, 受到破坏的肺泡、肺泡间隔和正常的肺泡组织混合陈列。到最后确诊时往往已是中晚期, 此时患者的预后较差, 因此早期正确的诊断显得尤为重要。随着肺癌在我国发病率的逐年增加, 炎症型肺癌的报道亦日趋增多。

➤2. 临床表现：炎症型肺癌的临床症状无特殊性, 患者大都表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气喘或有不规则低热, 有的患者有干咳、呛咳、痰中带血、消瘦等表现。临床工作中如果患者有刺激性干咳、呛咳、咳血和近来逐渐消瘦等表现时应引起警惕。

➤3. 病理：主要为浸润性粘液腺癌（invasive muciousadenocarinoma，IMA），少数病例为非粘液性浸润性腺癌如贴壁为主浸润性腺癌（lepidic-predominant invasive adenocarinoma，LPA）。

➤4. 影像表现 -CT：

1）实变和磨玻璃：病变较大，边界不清，非肿块结节状，可累及单肺叶、单侧或双侧多肺叶。

2）小结节影：（1、早期肺炎型肺癌是沿小叶中心和气道分布，所以结节通常是沿小叶中心或支气管分布，初级肺小叶内肺泡腔内完全被肿瘤细胞替代，同时夹杂着瘤细胞分泌的黏液阻塞于肺泡腔内。2、癌细胞在肺泡间隔成簇生长）大小不一，形态不规则。

3）充气支气管征：部分可见特殊 CT 征象：「枯枝」征，是含气支气管壁僵直或不规则增厚，管腔不规则狭窄，与支气管管壁受牵拉、局部侵犯有关。

4）「空泡」征：小于 5 mm 的气体密度影，是由小结节内发生中央坏死和末梢细支气管水平支气管壁增厚导致单向阀门形成，进而引起的气肿性囊肿。

5）蜂房征：癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内遗留粘液使其扩张。若多个小泡聚集，其大小比较一致，似蜂窝状。

6）叶间裂膨隆：可能是由于 IMA 肿瘤细胞分泌粘液导致肺实质体积增加。

7）增强扫描不均匀低强化，可出现血管「集束」征或血管造影征（稍高密度的血管树走行于相对低密度的实变区-癌细胞分泌的黏液，血管不规则变细或扭曲)。

病例 1：局限于右肺下叶的磨玻璃-实性病变，可见充气支气管征，含气支气管壁僵直、管腔不规则变窄，病灶下方可见空泡征、蜂房征，另可见叶间裂膨隆。

病例 2：局限于右肺上叶的磨玻璃-实性病变，可见充气支气管征，含气支气管壁僵直、管腔不规则变窄，另可见叶间裂膨隆。

文献病例 1：64 岁，男，CT 见磨玻璃-实性密度影、「空泡」征、「蜂窝」征及胸膜增厚；增强扫描，显示血管「集束」征。

文献病例 2：69 岁，男，IMA；不规则的充气支气管影（红色箭头）、空泡（白色箭头）和叶间裂隆起（白色箭头）。

文献病例 3：双上肺多发团片实变影及类结节，局部边缘呈分叶，内可见多发空泡（蜂窝征、黑色箭头示）,增强扫描示左肺上叶及下叶背段片状实变及混杂磨玻璃密度影，边缘尚清楚，内可见支气管充气征、枯枝征（空箭头示），增强扫描不均匀强化，可见血管显影（黑色箭头）、血管壁毛糙、局部变细、走形僵硬扭曲。

▶ 鉴别诊断：

1）大叶性肺炎：起病急，病程短，常有畏寒、发热，外周白细胞明显升高，抗感染治疗有效，支气管分布及形态大小基本正常。血管无破坏。实变区密度均匀。

2）肺结核：常有低热、盗汗等结核中毒症状，好发于上肺尖后段、下肺背段，磨玻璃密度相对少见，结节、空洞、树芽征多见。

结语

肺炎型肺癌影像表现类似肺炎，但症状及抗炎治疗效果与肺炎不相符；部分患者咳白粘痰，主要病理类型为浸润性粘液肺腺癌，部分为非粘液浸润性腺癌，贴壁型为主，影像表现为实变、磨玻璃密度，实变区内可见支气管充气征，枯树枝征，空泡征，叶间裂膨隆，血管集束征，常伴有气腔转移表现为模糊的小叶中心结节。

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作者 | 影像shine

题图 | 图虫创意

插图 | 作者提供

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