张力性纵膈气肿影像表现及严重度分级

健康   2024-11-15 20:01   湖南  


纵膈气肿(pneumomediastinum,PM)并非罕见,但教科书对其犹抱琵琶半遮面的讲述,使得我们终难见其真容: 既可见于张力性气胸,也可见于气管主支气管损伤 。


部分 PM 符合张力性气胸的特点,谓之张力性纵膈气肿(Tension pneumomediastinum,TPM),常见于布尔哈夫综合征 [ Boerhaave syndrome(呕吐后的食管破裂)]、创伤(钝性和穿透性,特别是高速损伤)、哮喘和气管支气管穿孔(断裂)。


TPM 发病时间短,病情发展快,预后极差,如 Boerhaave 综合征死亡率达 50-70%。因此及时识别出 TPM 是否存在是诊治的关键,而影像学检查是快速识别 TPM 是否存在的最有效方法。下述征象提示存在 TPM:


提示存在张力性纵隔气肿的影像学征象

1.胸部 X 线征象

1)胸腺大三角帆征
胸部正位平片,显示大三角帆征(区别于幼儿胸腺的帆征)。胸腺的两叶被抬起并移位到上纵隔,形成楔形的混浊。这类似于大三角帆。左肺尖部可见气胸。

2)心脏消失征 vanished heart sign
心脏因张力性纵隔气肿而消失。( A ) 胸部 X 线片显示纵隔气肿 (箭头) 及心影消失 (星号)。( B ) 胸部 CT 显示心脏前斜 (黑色星号) 伴大量纵隔气肿 (白色星号)。( C ) 胸部 CT 示中间支气管膜部 (箭头) 缺损 (星号)。( D ) 后纵隔空气潴留致张力性纵隔气肿 (箭头)。( E ) 支气管缺损、右主支气管远端至中间支气管的修复。

3)地心征 earth-heart sign
后前位胸片:A1 ) 升主动脉周围积气 (箭头)、颈部组织积气及皮下气肿 (箭头)、Naclerio V 征等纵隔气肿的放射学表现。A2 ) 术后第 12 天胸片正常。B1 ) 地心征:心脏轮廓呈扁平状。该征象反映了张力性纵隔气肿引起的心脏压迫。B2 ) 术后第 12 天复查心脏彩超正常。

地心征反映了张力性纵隔气肿引起的心脏压迫。心脏轮廓呈现扁平化。它被称为「地球-心」符号,因为心脏轮廓类似于地球的扁球体形状。如果我们与以前的正常胸部 X 线相比,我们可以观察到心脏横径 ( TCD ) 的增加和垂直心脏直径 ( VCD ) 的减少。而且,TCD 与 VCD 的差值 ( TCD / VCD ) 大于正常胸片。

4)纵隔气肿及张力心包积气(先天性膈疝修补术后)
正位胸片显示心脏和纵隔周围有大量空气聚集。白色箭头表示空气聚集的边界

5)胸部 X 线有时不能显示 TPM

2.胸部 CT 征象

1)心脏压塞 
CT 显示 TPM 和心脏压塞

2)右室受压 
钝性胸部外伤,TPM 至右室受压。

3)左心房受压
A:基线经胸胸骨旁长轴切面示左心房显影良好。B:随后的经胸骨旁长轴切面显示由外部压迫 (星号) 引起的左心房塌陷。C:非对比胸部 CT 横断面图显示气囊 (星号) 和继发性左房塌陷 (恶性张力性纵隔气肿)。D:反向 Trendelemburg 体位和容量复苏后的非对比胸部 CT 横断面图像,空气囊的消散和左心房的再扩张。

4)心脏及大血管受压 
CT 横断位 TPM 造成心脏压迫及大血管压迫。

5)张力性心包积气
CT 扫描显示心包囊内空气聚集。

6)心脏受压
CT 轴位扫描显示心脏轮廓受压变形 (绿线);扩张的下腔静脉 (箭头);奇静脉稍扩张 (箭头);和 IV 隔弓(bowing of IV septum)(红线)。

7)正在发生的 TPM(2 天内病人症状与体征逐步加重)
( A ) 胸部 X 线显示颈部肺气肿,连续膈肌征,提示纵隔气肿 (箭头),可疑结核性右上肺毁损。( B ) 胸部 CT 显示广泛的皮下及纵隔气肿、双侧气胸 (星号)、弥漫性致密右侧胸膜粘连、结核性右上肺毁损伴瘢痕化肺不张 (箭头)。(C)前纵隔游离空气的大量积聚导致心脏前轮廓轻度变扁也很明显。


纵膈气肿影像学分级


表 1.纵膈气肿影像学分级



C 级纵隔气肿患者的轴位 CT 图像。游离空气在上 ( A )、中 ( B )、下纵隔 ( C ) 部分积聚。

综上,影像学检查是确诊 TPM 的最快速和准确的方法,但胸部 X 线有可能导致漏诊,而 CT 无疑可对此给与准确判断,并能清楚显示纵膈内气管何处受压及受压程度。

更多精彩内容欢迎关注「丁香园影像时间」
每天 20:00 更新
 🌟记得设置星标关注👇

作者 | 梁衍舜
作者单位 | 山东郓城诚信医院
题图 | 图虫创意
插图 | 作者提供、引用参考文献
投稿及转载 | 460627367@qq.com

参考文献


胡盛寿,王俊 主编.外科学 胸心外科分册.

赵玉沛,陈孝平主编.外科学(第三版)).

苏志勇等主编.胸部创伤治疗学.

Carolan PL,et al. Pneumomediastinum.

https://emedicine.medscape.com/article/1003409-overview.Updated: May 19, 2022 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30155525/#&gid = article-figures&pid = figure-1-uid-0

Cho HJ,et al. Am J Respir Crit Care Med . 2015 Nov 1;192(9):1130.

Carillo GAO.

https://radiopaedia.org/cases/tension-pneumomediastinum-earth-heart-sign

Killinger JS,et al. Pediatr Cardiol . 2009 Oct;30(7):1048-9.

Shaikh  N,et al .Qatar Med J . 2021 Oct 19;2021(3):55.

Garcia RG,et al. J Vasc Interv Radiol. 2021 Sep; 32(9): 1401.

Andrew B,et al.The Journal of Trauma and acute care surgery. 71(4):p 1089, October 2011. 

Lo Presti S, et al .Eur Heart J Case Rep. 2021 Mar 19;5(3):ytab086.

Clancy DJ, et al.  J Intensive Care Soc. 2017 Feb;18(1):52-56. 

Pometlova J,et al. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2021; 165:XX.

Argirò R, et al . J Bronchology Interv Pulmonol. 2021 Jul 1;28(3):e36-e39. 

Kao CN, et al.  J Trauma Acute Care Surg. 2017 Nov;83(5):984-986

Ganessane E, et al.  J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023 Apr 10;4(2):e12935. 


丁香园影像时间
丁香园旗下资讯平台:我们拒绝纸上谈兵,专注分享具有实战价值的影像知识。
 最新文章