民国时期名医张锡纯治疗脑出血病的遣方用药特点
文摘
2024-12-31 17:04
重庆
近日读到南京中医药大学田同良于2009年所撰写之博士学位论文《张锡纯治疗中风病方剂研究》，有感于大医用药之妙而作此文，与读者共参。就脑出血的病机，张氏认为是：肝肾阴虚，肝阳上亢，脏腑之气化皆上升太过。血之上注于脑，亦因之太过，终致充塞血管、累及神经。就治法，总以补虚、调和气血为主。初期（以血压偏高、脉玄硬为特点）以镇肝熄风汤、建瓴汤为主，引气血下行。此时最忌补阳还五汤、人参、黄芪等补益气血药；中后期，痿废不愈、气血亏虚、脉不弦硬时，则谨慎加补益气血类药物。通经活络则贯穿治病始终。张氏曰：“脑充血证，宜于引血下行药中加破血之药以治之。”脑络瘀血，引发水肿，损害脑髓，伤及元神。若不及时用活血化瘀药以化之，则造成不可逆损伤。前期达到引血下行效果后，紧接着当速祛瘀血。瘀血祛而新血生，脑髓得以养护。前期引血下行，用镇肝熄风汤。重用牛膝引血下行为主，龙骨、牡蛎、龟板、芍药镇肝潜阳、熄风治本为辅。加桃仁、红花、三七诸药以化脑中瘀血。张氏用建瓴汤加减治疗脑充血头痛、眩晕、肢体痿废之证。治以清脏腑之热、滋脏腑之阴、更降脏腑之气，以引脑部所充之血下行。建瓴汤用怀牛膝引血下行，用重镇药生赭石、生龙骨、生石决明、生珍珠母等镇肝平冲和胃、潜镇肝阳，使上注之气血如建瓴之水下行：代赭石下达之力速，上逆之气血可随之而下，且能降逆平肝、镇安冲气；生龙骨、生牡蛎为肝家要药，其性皆能敛肝火、镇肝熄风，以缓其上升之势。且可借其所含之亢阴收敛欲涣之元阳。阳亢气火上冲（见头晕目眩，烦热耳鸣或颠仆昏不知人），龙骨、牡蛎为必用之品；石决明、珍珠母质重既能镇肝阳，又具清肝热、滋肝阴之效。并随证选用乳香、没药、红花，以流通血脉、化脑中之瘀血，肢体痿废者还可加蟅虫之类通络之品。脑出血者，瘀血占位，损伤脑络。张氏在其脑出血医案中常说，镇肝熄风汤数剂之后，其剧烈之头痛必愈，脉象亦必和平。再治以化瘀之品以化脑中瘀血，而以宣通气血、畅达经络之药佐之。即在镇肝熄风汤的基础上，当活血化瘀，且以凉血散瘀类药物为佳。如当归、三七、赤芍、丹参、鸡血藤、益母草、生山楂之类即可，以求切合病机而且更加安全。脑充血脉象壮实者，初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱，以降血破血，且泻腑通热。不甚壮实者可加桃仁、丹参诸药，至大便自然通畅时则病愈过半。治疗后期肢痿者，可用马钱子开通经络（马钱子透达并结之力实胜他药，服之可使全身瞤动且有兴奋神经作用）。张氏多用活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）来活血化瘀。方中诸药皆善入血分，乳香、没药二药善开血痹，血痹开则痿废者久瘀之经络自然流通。对于病症较重或久痿不愈者在上述活血药基础上再投以马钱子、丹参、桃仁、三七等。此外，张氏还善用虫药：对于死血固着经络之重症，单用破血祛瘀药，有病重药轻之嫌。蚯蚓善引、蟅虫善接，二药并用能将血管神经之断者引而接之。张氏认为土鳖虫也有续血通络之功，又兼化瘀生血之力，不伤正气，是续接阻断之脉络的妙药。而三七是活血止血化瘀血的要药，不论内用还是外服，都是极佳，又不伤气血和正气，对出血能止、对瘀血能祛、对滞血能活、对死血能化，实为祛瘀活血药中之圣药。就用药特点，张氏所用补肝肾之阴的滋阴养血药以生怀地黄、生怀山药、生杭菊、玄参为主；平抑肝阳药以代赭石、生龙骨、生牡蛎、生石决明为主；疏肝理气药以茵陈、生麦芽、川楝子为主；引血下行、活血化瘀药以怀牛膝、蟅虫、生鸡内金为主。常用药对：牛膝配赭石，赭石配杭菊，乳香配没药，黄芪配当归，龙骨配牡蛎，山药配怀地黄，龙骨配茵陈，杭菊配玄参，鸡内金配怀地黄，蟅虫配马钱子，蟅虫配天花粉。张氏治疗脑出血时，注意到风木之脏的用药须顺应肝性。柏子仁，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官安其职矣；茵陈为青蒿之嫩者，禀少阳初生之气，肝木同气相求，最能顺肝木之气，且又善泻肝热、解肝郁。在镇潜药中加入柏子仁、茵陈、生麦芽、川楝子等行肝之药，可条达肝性。张锡纯认为，大黄是降血兼能破血最有力之药，其在降血破血、通燥结、破痰实、降湿浊的同时，还有降压、降胆固醇的作用；怀牛膝不仅有引血下行、活血化瘀的作用，还具降压、降胆固醇、降血糖的作用；代赭石不仅有镇肝熄风、坠痰通便之功，还具有降压之效；龙骨、牡蛎同用，不但为治痰之神品，还具有降血脂、抗血栓、降血糖作用；石决明不仅具有镇肝凉肝熄风的作用，还具有抗凝血、降血压的作用。脑出血者，出血后6至24小时运用活血化瘀药较安全，如果耽搁了最佳治疗时机，半身不遂已久，服药后效果不明显者，可在凉血化瘀药的基础上，考虑酌加虫类药如全蝎、土鳖虫、地龙、水蛭等，还可视病情加用生三七粉吞服。
