外周CD19 CAR-T细胞的动力学及其细胞群对DLBCL患者预后的影响

2024年5月，西班牙萨拉曼卡大学的Lourdes等在《Blood Cancer Journal》杂志发表了一篇题为“Impact of the kinetics of circulating anti-CD19 CAR-T cells and their populations on the outcome of DLBCL patients”的报告^[1]。作者团队使用了新一代流式细胞术来研究血液中循环的抗CD19 CAR-T细胞及其细胞群的动力学，确定其在预测治疗反应方面的潜在作用。

作者团队共研究了58例接受了抗CD19 CAR-T细胞治疗的复发/难治性DLBCL患者（男性36例，女性22例；平均年龄为62岁），他们所使用的CAR-T产品为axi-cel（吉利德科学旗下凯特公司）或tisa-cel（诺华制药公司）。

结果显示，在输注结束后的第7天（50%）或第14天（43%）抗CD19 CAR-T细胞数量达到峰值，峰值的平均值为68个/μL（0.5-1771个）。并且CAR-T细胞由超过75个不同的群体组成，其中有12个CAR-T细胞亚群非常普遍。CAR-T CD4⁺细胞（40个/μL）比CAR-T CD8⁺细胞（26个/μL）数量更多，且分布均衡，分别为45%和54%。

总体而言，在CAR-T CD4⁺细胞（17个/μL）和CAR-T CD8⁺细胞（18个/μL）中，中央记忆（CM）T细胞占主导地位，其次是CAR-T CD8⁺过渡记忆（TM）细胞（4.3个/μL）和CAR-T CD4⁺效应记忆（EM）细胞（3.8个/μL）。相对地，CAR-T辅助1（Th1）细胞（11个/μL）、CAR-Th1/Th2（4.9个/μL）和调节性CAR-T细胞（Tregs）（2.2个/μL）是扩增最多的功能性CAR-T CD4⁺细胞群；其他CAR-T细胞群规模通常为每微升不足一个细胞。

值得注意的是，由于使用的商业产品不同，CAR-T细胞亚群在达到峰值时的数量也明显不同：axi-cel CAR-T细胞（n = 33）往往比tisa-cel CAR-T细胞（n = 25）更早达到其最大扩增（Cmax）（分别在第7天和第14天），而且axi-cel CAR-T细胞平均计数明显更高（分别为113个/μL和34个/μL，p = 0.01），二者的细胞组成也明显不同，但CAR阳性表达率的平均水平相近。

正如团队预期的那样，在整个监测期内观察到血液中的CAR-T细胞数量与循环淋巴瘤细胞（CLC）（r = -0.2；p < 0.001）和正常残留B淋巴细胞（r = -0.3；p < 0.001）的数量呈负相关，58例患者中，只有8例（14%）患者在CAR-T细胞数量减少后能够实现CAR-T治疗造成的B细胞缺失的缓解。在另外10名患者（17%）中，检测到一过性出现了正常B淋巴细胞数小于5个/μL（平均为0.4个/μL，而B细胞缺失恢复患者的平均数为72个/μL；p < 0.001）的现象，随后，在血液循环中CAR-T细胞数量恢复/增加的情况下，正常B细胞数量没有持续恢复。

图1 PR/NR患者与CR患者血液中CAR-T细胞的动力学

除7例患者在接受CAR-T细胞疗法后未发生缓解并在数据截止前死亡外，每例患者均在输注后接受了≥3个月的随访，总缓解率（OR）为67%：在58例患者中，有33例（57%）患者平均在30天后实现完全缓解（CR），6例（10%）患者出现部分缓解（PR），而19例（33%）患者未出现缓解（NR）且病情进一步发展。

在研究结束时，大多数DLBCL患者（52%）实现了持久的CR，25例患者（43%）并未实现CR，3例患者（5.2%）在实现CR后分别于4、8和10个月后疾病复发。与之前的报道一致^[2,3]，CR患者更常在较早的时间点（第7天：55% vs 48%）达到CAR-T细胞数峰值（图 1），并且CAR-T细胞的扩增幅度比PR/NR患者更大（分别为132个/μL和29个/μL；p = 0.002）（图 2）。同时，CR患者与PR/NR患者相比，血液中CAR-T细胞的平均寿命显著延长（8.3个月vs 1个月；p < 0.001）（图 3），前者甚至在输注后的3年后仍能在血液中检测到CAR-T细胞。重要的是，实现CR后仍能检测到CAR-T细胞（≥ 0.01/μL）的患者，实现持续CR的比率也明显更高（图 5A）。

图2 PR/NR患者与CR患者血液中循环的抗CD19 CAR-T细胞的数量

图3 PR/NR患者与CR患者血液中循环的抗CD19 CAR-T细胞的持久性

有趣的是，在CAR-T治疗后出现了B细胞恢复的8名患者都实现了CR（而在25名PR/NR患者中无一人出现B细胞恢复；p = 0.007），其中一人在输注后的8个月出现疾病复发，而在单采时或输注前的CLC并不会影响治疗效果。值得注意的是，与输注tisa-cel的患者相比，输注axi-cel患者的CR率更高（p = 0.02），但这种显著性差异仅存在于年龄较大（≥60岁）的患者中（p = 0.004）。

图4 PR/NR患者与CR患者血液中循环的抗CD19 CAR-T细胞的组成

多变量分析发现，单采前的疾病状态（OR：11.3）、CAR-Tγδ⁺的峰值细胞数/μL（OR：8.8）和CAR-Th1TM的峰值细胞数/μL（OR：6.2）是CR的独立预测因素（图 5B-D）。研究结束时，平均PFS为10个月，2年PFS率为45%。大多数实现了CR的患者表现出持续缓解（91%），2年和4年CR率为90%。一名复发患者的细胞呈CD19阴性，另一名复发患者的细胞呈CD19阳性，第三名复发患者是通过PET扫描检测到的，但无法通过组织学检查确认。

清淋时的结外侵犯（Extranodal involvement）是影响CR患者疾病复发的唯一因素，因为3例复发的CR患者在清淋时均出现了结外侵犯，而没有结外侵犯的患者无一复发（p = 0.03）（图 5G）。研究结束时，27/58（47%）名患者因疾病进展（85%）和感染（15%）而死亡，平均OS为2.5年，2年OS率为52%。同预期一致，与CR相关的参数也成为了PFS和OS的预后特征（图 5E-F）。

图5 对接受CAR-T细胞疗法后的DLBCL患者的治疗缓解情况、无进展生存期和总生存期具有独立预后价值的临床、生物学和CAR-T细胞特征。

注：A：CAR-T 细胞的持续存在对实现完全缓解（CR）的影响；B-D：根据对实现完全缓解有独立影响的变量预测的无进展生存概率；E-F：本文提出的预测 CR 的评分系统对 DLCBL 患者无进展生存期和总生存期的预后影响；G：清淋时的结外侵犯对疾病复发的预后影响；H-I：CR对无进展生存期和总生存期的预后影响。

该研究结果说明了开展CAR-T疗法后T细胞反应的复杂性和多样性，CAR-T疗法的效果可能并不完全取决于CAR-Tαβ⁺细胞。因此，在CAR-T细胞产品的生产过程中选择或去除特定的CAR-T细胞群（如CAR-Tγδ⁺细胞）可能会导致治疗成功率的变动。这强调了对血液中CAR-T细胞的离体表征和监测以及单采时的疾病状态对于早期识别有治疗失败风险的DLBCL患者的价值。

参考文献：

[1] Martín-Martín, L., Gutiérrez-Herrero, S., Herrero-García, M. et al. Impact of the kinetics of circulating anti-CD19 CAR-T cells and their populations on the outcome of DLBCL patients. Blood Cancer J.14, 83 (2024).

[2] Locke FL, Ghobadi A, Jacobson CA, Miklos DB, Lekakis LJ, Oluwole OO, et al. Long-term safety and activity of axicabtagene ciloleucel in refractory large B-cell lymphoma (ZUMA-1): a single-arm, multicentre, phase 1-2 trial. Lancet Oncol. 2019; 20: 31–42.

[3] Ghorashian S, Kramer AM, Onuoha S, Wright G, Bartram J, Richardson R, et al. Enhanced CAR T cell expansion and prolonged persistence in pediatric patients with ALL treated with a low-affinity CD19 CAR. Nat Med. 2019; 25: 1408–14.