《Neurosurgical Review》杂志2024 年9月 3日在线发表土耳其、加纳、美国的Serhat Aydin , Kwadwo Darko , Donald Detchou， Umaru Barrie撰写的《Rathke裂囊肿:从病理生理学到治疗Rathke's cleft cysts: from pathophysiology to management》（doi: 10.1007/s10143-024-02742-0.）。
Rathke裂囊肿(RCCs)是一种良性、非肿瘤性病变，位于大脑鞍区和鞍上区，起源于Rathke囊的残余，Rathke pouch（囊袋）是垂体前叶的胚胎前体。虽然RCC通常是无症状的，是在影像学检查中偶然发现的，但它们可以表现出多种症状，包括头痛、视觉障碍和由于邻近神经结构受到压迫而导致的内分泌功能障碍。
RCC的治疗尤其具有挑战性，因为采取保守监测或手术干预的决定在很大程度上取决于囊肿的大小、生长潜力和症状的严重程度。经蝶窦手术是有症状的RCC的主要治疗方法，通过对囊肿进行减压，可有效缓解症状。然而，复发率仍然是一个重要的问题，据报道高达33%，这引发了关于手术中囊肿壁切除程度的争论。微创内镜技术的最新进展改善了手术效果，但仍然存在术后并发症如垂体功能减退和脑脊液漏的风险。此外，立体定向放射外科已成为复发性RCC患者或不适合重复手术的患者的潜在选择。尽管有希望，放射治疗在RCC治疗中的长期安全性和有效性需要进一步研究。
这篇叙述性综述旨在提供RCC的全面概述，整合最新研究和临床指南，讨论病理生理学，临床表现和管理策略，强调需要个性化的方法来治疗这种复杂的疾病。
Rathke '裂囊肿(RCCs)是发生在脑部鞍区和鞍上区的良性非肿瘤性病变。这些囊肿起源于Rathke 囊袋的残余，Rathke 囊袋是垂体前叶的胚胎前体。虽然RCC在常规尸检中经常遇到，在12-33%的正常垂体中存在，但它们很少有症状。当症状出现时，它们的发生通常是由于囊肿压迫邻近结构，导致头痛、视觉障碍和不同程度的垂体功能障碍。症状性RCC约占手术切除的所有鞍区病变的5-15%，使其成为临床实践中关注的问题。
随着磁共振成像(MRI)等先进成像技术的日益普及，偶然发现的RCC也越来越多。然而，如何处理这些囊肿，特别是无症状的囊肿，仍然存在争议。小而无症状的RCC通常不需要手术干预，尚不清楚其自然史。相反，有症状的RCC通常需要手术治疗来缓解症状并防止进一步的并发症。尽管手术干预，复发率差异很大，一些研究报告复发率高达33%，特别是随访时间较长。
通过整合最新的研究和临床指南，这篇综述旨在提供Rathke裂囊肿的全面概述，重点是其病理生理学，临床表现和管理。
病理生理学
Rathke裂囊是Rathke囊囊的残余，是一种外胚层结构。典型的Rathke囊袋在妊娠第4周发育，并在妊娠第8周左右向尾部脱垂与漏斗融合，形成颅咽管。此时，在中部区域，Rathke裂口形成并正常消退。随着时间的推移，其持续存在可充满液体，导致形成RCC。
组织学上，RCC内衬单层立方或柱状上皮，可能有纤毛，有时含有杯状细胞。囊肿通常充满黏液物质，在某些情况下，可能存在胆固醇结晶、含铁血黄素甚至钙化。囊肿内膜的性质和内容各不相同，有一部分病例会发生鳞状化生。这种组织学变异有时会模糊RCC与鞍区其他囊性病变(如颅咽管瘤)之间的区别。
虽然尚不完全清楚RCC发展和生长的确切机制，但已经提出了几种理论。一种理论认为，RCC的发生是由于Rathke囊袋管腔的持续和扩张，这是由于发育过程中阻塞受损造成的。另一种理论认为，囊肿内的炎症变化可能引起囊肿上皮的继发性变化，从而促进囊肿的生长和症状。此外，一些RCC中鳞状化生的存在与手术治疗后复发的风险增加有关，这表明这种病理变化在RCC的临床行为中可能起作用。RCC通常局限于蝶鞍，但它们可扩展到鞍上区，压迫邻近结构，导致临床症状。症状发展的可能性在很大程度上取决于囊肿的大小、位置和内容。较大的囊肿或延伸至鞍上区域的囊肿更容易因压迫视交叉、垂体或下丘脑而引起症状。
临床表现
RCC的典型症状通常包括头痛、视觉障碍和内分泌功能障碍。大约33-81%的患者报告头痛，通常描述为非搏动性、额部或眶后部。约39-75%的患者出现视力障碍，主要是由于囊肿压迫视交叉。这些症状可以表现为双颞侧偏盲、视力下降或其他视野缺损。内分泌功能障碍是RCC的另一个重要临床特征，报道的发病率从19%到81%不等。最常受影响的垂体激素与缺乏促性腺激素、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)有关。高泌乳素血症由于其垂体柄效应，也可在相当数量的患者中出现，导致女性出现溢乳、月经不规律等症状。
RCC的诊断通常是通过MRI建立的，MRI提供了囊肿及其与邻近结构关系的详细可视化。在MRI上，RCC通常表现为边界清楚、无强化的病变，信号强度随囊肿内容而变化。囊肿在T1加权像上表现为低、等或高信号，在T2加权像上表现为高信号，反映存在蛋白或黏液物质。在某些情况下，可观察到囊内结节，这是RCC的典型病理特征，表现为T1高信号和T2低信号灶。
鉴别RCC与其他鞍囊性病变，如颅咽管瘤、垂体腺瘤或蛛网膜囊肿，对于准确诊断和治疗至关重要。RCC通常比颅咽管瘤更小，更不容易钙化。Park等指出，没有液-液水平、分隔或离中线位置，以及没有囊内结节，是帮助区分囊性垂体腺瘤和RCC的重要影像学特征（ the absence of fluid-fluid levels, septations, or an off-midline location, along with the absence of an intracystic nodule, are important imaging features that help differentiate cystic pituitary adenomas from RCCs.）。诊断树模型再次显示术前磁共振成像在区分囊性垂体腺瘤和RCC方面的诊断准确性提高，从而有助于指导疾病的治疗。
临床及手术处理
RCC的治疗在很大程度上取决于症状的存在和严重程度。小的、无症状的RCC通常不需要立即干预，可以通过定期监测进行保守治疗。这些囊肿的自然历史通常是良性的，许多研究表明，相当大比例的RCC不会随着时间的推移而进展。观察性研究报道，高达94%的未手术RCC在长达9年的随访期间保持稳定。因此，对于无症状的患者，通常建议采用常规MRI扫描和临床评估的保守方法。这种方法将不必要的手术干预风险降到最低，并允许早期发现任何囊肿大小或症状的潜在变化。
手术干预通常用于有症状的RCC或在随访期间出现明显囊肿生长或新症状的病例。最常见的手术适应证包括持续性头痛、视交叉压迫引起的视力障碍以及垂体功能低下或高泌乳素血症等内分泌功能障碍。当这些症状进展或严重影响患者的生活质量时，特别需要手术。此外，以突然头痛、视力丧失和垂体功能障碍为特征的中风RCC需要紧急手术干预。RCC手术的主要目的是减压囊肿，缓解症状，并尽量减少复发的风险。最常用的外科技术之一是经蝶窦手术，可以使用显微镜或内窥镜方法进行。该手术入路允许通过鼻腔和蝶窦进入囊肿，促进囊性内容物的引流和部分切除囊肿壁。内镜下经蝶窦入路近年来因其微创性和改善手术视野的可视性而越来越受欢迎。术中技术如囊肿壁活检和囊肿开窗是常用的。然而，囊肿壁切除的程度仍然是一个有争议的话题。虽然更积极地切除囊肿壁可以降低复发的风险，但也会增加术后并发症的风险，包括新发垂体功能低下和脑脊液(CSF)漏。
术后监测是发现潜在并发症和复发的关键。常见的并发症包括短暂或永久性尿崩症、新发垂体激素缺乏和脑脊液漏。一过性尿崩症发生率高达67%，而永久性尿崩症较少见，约占患者的2-20%。脑脊液漏虽然相对罕见，但可导致脑膜炎，需要及时进行手术修复。
长期随访对于确定复发至关重要，特别是当手术后残留囊肿壁时，高达33%的病例可发生复发。因为大多数复发往往发生在手术后的头五年内，建议定期MRI扫描和内分泌评估。在复发的情况下，重复手术可能是必要的，尽管一些无症状复发的患者可能受益于保守治疗。虽然手术仍然是有症状的RCC的主要治疗方法，但在手术不可行或难以手术治疗的复发性囊肿的情况下，放疗已被探索作为一种替代方法。Kondziolka等最近的一项研究研究了立体定向放射外科在RCC治疗中的应用，表明它可能是控制囊肿生长和预防某些患者复发的可行选择。然而，虽然有希望，但在这种情况下与放疗相关的长期结果和潜在风险需要进一步调查，因为其对RCC的有效性和安全性仍存在争议。
讨论
由于临床表现的可变性，这些囊肿的良性但潜在的症状性质，以及手术干预后复发的风险，管理RCC提出了几个挑战。RCC管理的主要重点是优化治疗策略，以平衡症状缓解，最小化手术风险，防止复发，同时承认当前治疗方法的局限性。管理RCC的主要挑战之一是确定最合适的治疗策略，特别是对于无症状或轻度症状的病例。监测和干预之间的决定是复杂的，取决于诸如囊肿大小、生长潜力和患者特异性风险等因素。对于无症状的患者，通常建议保守治疗并定期影像学检查，但潜在的囊肿生长或突然发作的症状增加了决策过程的复杂性。对于有症状的RCC，手术治疗，通常通过蝶窦入路，仍然是金标准。然而，术后复发率仍然是一个重要的问题，研究报告的复发率从5%到33%不等，这取决于囊肿壁的切除程度和随访时间。手术的挑战在于实现完全减压和症状缓解，同时尽量减少对周围结构，特别是垂体的损伤，以避免垂体功能减退或尿崩症等并发症。
放射治疗，特别是立体定向放射外科，已成为治疗复发性RCC的潜在选择，特别是在重复手术不可行的情况下或存在重大风险的情况下。Kondziolka等的研究为RCC使用放射外科治疗提供了有价值的见解，表明它可以是控制囊肿生长和防止进一步复发的有效替代方法。然而，放射治疗在RCC治疗中的常规应用仍然有限，主要是由于对长期辐射效应和对与周围脑结构暴露于辐射相关的潜在风险的担忧。放疗在RCC治疗中的安全性和有效性仍需要长期数据，以更好地确定其在治疗算法中的作用。
未来的发展方向
对RCC的研究正在不断发展，持续的努力集中在更好地了解这些囊肿的自然历史和改进管理策略。成像技术的进步，如高分辨率MRI，有可能提高RCC监测的准确性，并提高预测哪些囊肿可能生长或出现症状的能力。此外，微创手术技术的发展，包括精细的内镜入路，有望降低手术致病率和复发率。特别是在传统手术可能不可行的情况下，放射外科也成为一种很有前途的RCC治疗选择。
