这篇文章探讨了一种新的注射技术，即通过注射肉毒杆菌毒素（BoNT-A）来减少咬肌大小并提升下颌线。研究团队通过结合神经阻滞技术，提出了一种能够减少咬肌大小、提升下颌线并改善面部轮廓的方法，同时还能减少治疗过程中的疼痛，为寻求改善面部轮廓的患者提供了一种新的治疗选择。
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咬肌肥大会导致下颌线变宽，从而对患者的面部美观产生负面影响。在东亚，将A型肉毒杆菌毒素（BoNT-A）注射到咬肌中被广泛用于治疗咬肌肥大。然而，在治疗后，由于咬肌体积迅速减小，0.2%至2.3%的患者可能会经历下颌线区域的皮肤和软组织松弛，导致原本清晰和平滑的下颌线变得模糊且更显老态。
面部拉皮和线雕提升是治疗面部松弛的有效方法；但由于这些手术的创伤较大且可能涉及神经损伤，许多患者无法接受。将BoNT-A注射到颈阔肌中可以诱导肌肉放松，实现提升下颌线的效果。由于颈部含有许多感觉神经，患者在治疗过程中常常会感到剧烈疼痛。
因此，学者提出了一种涉及颈阔肌的BoNT-A注射方法，该方法结合了神经阻滞以减轻疼痛并扩大注射范围。使用这种BoNT-A注射方法可以减少下颌线松弛，从而提供更清晰的下颌线和整体面部提升效果。
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步骤1：麻醉
使用30G26mm针头进行颈部神经阻滞，注射0.5mL麻醉剂（1%盐酸利多卡因）垂直向上和向下注射于甲状软骨切迹与胸锁乳突肌前缘的交点处，以阻断横行颈神经主干。然后，以颈部线条的内侧和外侧1/4为注射点，平行于颈部线条向内和向外注射0.5mL麻醉剂（1%盐酸利多卡因注射液）以阻断横行颈神经分支。
在面部另一侧重复相同的操作（见图1a和1b）。对中面部、下面部和下颌边缘进行局部麻醉，选择患者口角下方和外侧的点作为注射点。然后，使用30G26mm针头向侧面和上方注射0.5mL麻醉剂（1%盐酸利多卡因注射液），以麻醉下颌边缘注射区域（见图1c）。
(图1a)横行颈神经在垂直方向上被阻断
(图1b)横行颈神经被水平阻断
(图1c)对注射A型肉毒杆菌毒素（BoNT-A）到下颌边缘区域进行局部麻醉
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步骤2：BoNT-A注射
将100 U的BoNT-A溶解在2mL生理盐水中后，进行颈阔肌的注射。选择34G4mm针头与1mL螺旋注射器进行注射。下颌的BoNT-A注射区域包括下颌的下部和下颌边缘下方的区域。根据下颌边缘的大小，每行使用6到8个注射点（见图2a，红点）。然后，选择口角周围的颈阔肌进行4个注射点（见图2a，蓝点）。注射应在口角45度线外的区域进行，以避免将BoNT-A注射到降口角肌，这可能导致口角不对称。
在口角周围注射颈阔肌可以同时提升下颌边缘和口角。由于大多数患者的颈阔肌在颏部相交，并在进行颈部注射时逐渐向下分开，我们首先注射下颌区域，然后沿着颈阔肌的轮廓向下注射，从而使注射分布在整个颈阔肌范围内（见图2b，红点）。由于颈阔肌下1/3的主要功能是提升而非向下拉动下颌边缘，因此只需要在颈部的上2/3进行BoNT-A注射。在另一侧使用相同的注射点。
(图2a)下颌边缘处胸锁乳突肌的注射点
(图2b)24岁女性颈部的胸锁乳突肌
由于患者下颌边缘的松弛程度可能左右不对称，我们建议在治疗前使用提升指数评估左右两侧下颌边缘的松弛程度。我们建议在较严重的那一侧均匀注射总共60 U的BoNT-A（每个注射点约0.9 U）；在较不严重的一侧可以注射总共40 U的BoNT-A（每个注射点约0.6 U）。
将100 U的BoNT-A溶解在2mL生理盐水中后，进行咬肌注射。选择30G13mm针头与1mL螺旋注射器进行注射。在进行触诊以确定咬肌的大致轮廓后，选择下颌边缘2厘米范围内的6个注射点（A和A’，B和B’，C和C’）进行深部注射，位于骨膜上方（见图3）。注射剂量分别为A和A’4 U，B和B’5 U，C和C’6 U。对于咬肌严重肥大的患者，可以适当增加BoNT-A的注射剂量。
(图3) 24岁女性咬肌的注射点
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对称性指数评估下颌边缘左右两侧的对称性（见表1，图4）。
(图4)治疗前后的面部测量：A是从右侧外眼角到下颌边缘的垂直距离；B是从右瞳孔到下颌边缘的垂直距离；A’是从左侧外眼角到下颌边缘的垂直距离；B’是从左瞳孔到下颌边缘的垂直距离；C是两侧嘴角之间的水平距离；D是两侧鼻翼之间的距离。这张成年女性的图片是使用AI软件Generated Photos创建的。
表1 治疗前后的面部测量
疼痛评估
使用视觉模拟量表（VAS）评估注射过程中的疼痛水平，0表示无痛，10表示极度疼痛。20名患者的平均VAS得分为2.80（±1.24），几乎所有患者都能忍受BoNT-A注射引起的疼痛，并对注射过程感到满意。
治疗效果评估
通过比较治疗前后的照片，使用提升指数、减小指数和对称性指数来评估下颌边缘的提升程度、咬肌大小的减小程度和下颌边缘的对称性。治疗后，提升指数平均得分从4.93（±0.34）降低到4.53（±0.37），P<0.05；减小指数平均得分从3.13（±0.27）降低到2.74（±0.27），P<0.05；对称性指数得分从0.0393（±0.0296）变化到0.0257（±0.0246），P<0.05，表明治疗后下颌边缘变得更加对称。
表2 治疗前后的提升指数、减小指数和对称性指数得分
(图5a)治疗前后的提升指数得分的箱线图(*P<0.05)
(图5b)治疗前后的减少指数得分的箱线图(*P<0.05)
(图5c)治疗前后的对称性指数得分的箱线图(*P<0.05)
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咬肌的体积是影响下颌轮廓的主要因素。神经毒素可以通过减少神经递质乙酰胆碱的释放来降低肌肉活性，从而减少肌肉体积，以达到美观的下颌轮廓。到2022年，神经毒素注射已成为所有美容手术中最常用的非手术程序。
咬肌被分为三层：表层、中层和深层。意外地将毒素注射到肌肉的中层或表层可能导致面部不规则，而在较高位置注射可能会导致脸颊下方出现凹陷。因此，通常认为在下颌边缘2cm范围内注射咬肌的深层是相对安全有效的。
先前的研究发现，咬肌的厚度越靠近耳朵越厚；因此，选择在肌肉的后方向注射较高剂量的BoNT-A，以实现咬肌的更均匀减小。然而，减小咬肌的大小可能导致下颌边缘的皮肤和软组织相对松弛，使面部显得更老。这主要是由重力和颈阔肌的拉力引起的。
目前，在整形外科领域，将BoNT-A注射到颈阔肌中已被广泛使用，治疗可以减少其对下颌边缘皮肤和软组织的向下拉力，从而实现面部提升。颈阔肌从浅肌腱膜系统延伸到颈部，其下部与斜方肌和胸大肌的筋膜相连，上部与口角和下颌相连。颈阔肌的上部对下颌施加向下拉力，导致下颌松弛。由于颈阔肌占据的面积较大，需要多个注射点。颈部含有大量感觉神经；因此，直接向颈部注射可能会引起剧烈疼痛，从而使治疗变得不可能。
表面麻醉可以帮助缓解颈部注射的疼痛，这是一种方便且成本效益高的操作，但表面麻醉需要一些时间才能生效，而且一些患者可能对局部麻醉药膏过敏，从而限制了它们的使用。冷喷雾或预处理冰敷可以快速减轻治疗过程中的疼痛；颈部BoNT-A给药需要多个注射点，这可能耗时较长，而且冷敷的效果通常持续时间较短，从而限制了它们的使用。
在本研究中，在进行颈部注射前使用神经阻滞，BoNT-A治疗的平均VAS疼痛评分仅为2.80（±1.24），所有患者都能忍受注射引起的疼痛。通过减轻颈部注射的疼痛，可以扩大颈部BoNT-A的注射范围，从而在提升下颌边缘时获得更好的效果。此外，这种技术消除了表面麻醉的需要，减少了治疗时间，并提供了持久的疼痛控制。因此，将神经阻滞与胸锁乳突肌的BoNT-A注射相结合是一种新颖且可能有效的治疗方法。
神经阻滞也有一些缺点：神经阻滞需要高技术水平，并且要求操作者准确地定位神经，否则可能导致麻醉效果不完全。此外，神经阻滞可能会损伤周围的血管和神经，导致感觉或运动障碍，以及诸如充血等不良反应。
此外，在治疗过程中，大多数患者的下颌边缘松弛程度并不对称。因此，学者建议在对颈阔肌进行BoNT-A治疗前评估患者的提升指数得分，然后在松弛更明显的一侧注射更高剂量，以改善下颌边缘的不对称性。
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研究提出了一种全面的治疗方法，旨在改善下颌面部轮廓。该方法结合了对咬肌和胸锁乳突肌的BoNT-A注射以及神经阻滞，以扩大颈阔肌的注射范围。根据随访期间对治疗患者的观察，学者相信这种方法能够在确保治疗舒适度的同时，显著减小咬肌体积并提升下颌边缘。此外，还能实现更加对称的下颌边缘。因此，这种方法值得在临床上推广应用。
全文参考文献：
Jintian Hu et al. Botulinum Toxin Injection Technique for Reducing the Masseter Size and Enhancing the Jawline. Aesthet Surg J . 2024 Jul 15;44(8):NP567-NP573. doi: 10.1093/asj/sjae062.
声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。
