Hey guys，巴西和全球市场正在见证美容和美学行业无与伦比的增长。根据国际美容整形外科学会的数据，巴西在进行美容手术方面排名世界第二，仅次于美国。随着该行业多年来的显著进步，关于治疗其并发症的讨论和研究越来越突出。其中，非结核分枝杆菌（NTMs）引起的穿刺部位和手术伤口感染引起了医学界的广泛关注。
NTMs可分为两类：（1）第一类是基于它们的生长速度：快速生长的分枝杆菌（RGMs），在固体培养基上7天内形成菌落，缓慢生长的分枝菌（SGMs），需要7天以上才能在固体培养基上形成菌落。通常，肺部和淋巴结感染与SGMs有关，而皮肤、软组织、骨骼和关节感染与RGMs有关。此外，这些群体对抗菌药物的敏感性不同。（2） 第二种分类是基于它们的色素产生能力：光致色原仅在光照下产生色素，暗致色原在光照和黑暗条件下都会产生色素，非色素生物不产生任何色素。
NTMs无处不在，在一小时内开始生长，在两到五天内形成可见的菌落。它们存在于天然水源、供水系统、土壤、原生动物、动物和人类中，有许多已鉴定的物种。这些微生物以前被称为环境分枝杆菌，后来被标记为“非典型”分枝杆菌-NTMs或快速生长的分枝杆菌-RGMs[5]。值得注意的RGM包括偶然分枝杆菌、耐热分枝杆菌、新金分枝杆菌和脓肿分枝杆菌[6]。由这些微生物引起的感染在皮肤和皮下组织中更为常见，通常与吸脂术等美容手术有关；普鲁卡因、左旋肉碱、维生素C和利多卡因等注射溶液；在乳房假体中注射硅胶；针灸治疗；乳头穿刺放置；纹身后皮肤感染。
在巴西，酶治疗程序，俗称“脂肪融化”，在美容行业变得非常普遍。这些由不同公司销售的酶鸡尾酒混合物承诺将疼痛降至最低，并在局部减脂和强化身体轮廓方面取得显著效果。肥胖治疗包括使用细针将酶溶液多次皮下注射到相关区域。手术前，用冰冷却该区域或用麻醉霜治疗。值得注意的是，微针疗法与脂肪分解疗法是一种不同的技术。Mesotherapy是一种具有医疗和美容应用的注射技术，经常与注射式减肥疗法相混淆。Mesotherapy描述了使用激活脂肪细胞脂肪分解途径的试剂（如β受体激动剂）进行非消融性脂肪减少。相比之下，使用生物洗涤剂（如脱氧胆酸盐）的脂肪分解治疗会导致永久性脂肪细胞消融。
与手术和美容注射感染相关的三种物种是脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌。
脓肿分枝杆菌由一组需氧、非包囊、非孢子形成和非运动的杆菌组成。它们在细胞壁区域具有高脂质含量，增加了对水、实验室染料和消毒剂的渗透性[9]。脓肿分枝杆菌的确切传播途径仍然未知。然而，与结核分枝杆菌的某些相似之处是显而易见的[10]。临床表现通常是非特异性的，仅以局部炎症体征为特征，没有全身表现（被认为是罕见的）[6]。
组织病理学分析显示肉芽肿性炎性浸润，由淋巴细胞、组织细胞、上皮样细胞和朗格罕斯巨细胞组成[11]。怀疑后，使用Ziehl-Neelsen方法对引流材料进行微生物分析，可以在巯基乙酸盐、血琼脂、巧克力琼脂、MacConkey和Lowenstein-Jensen培养基中进行接种。根据抗菌谱检查结果确定适当的治疗方法。NTMs因其多种抗菌药物耐药机制而臭名昭著，如低细菌包膜渗透性、药物输出系统、药物修饰酶和生物膜形成能力。由于并发症报告不足，美容手术后这些感染的确切发生率仍不确定。关于这一主题的最广泛的人口研究表明，在美国，30年来NTM皮肤感染的发病率为每10万人2例，几乎增加了三倍。在拉丁美洲，关于NTM影响皮肤和软组织的数据有限，主要集中在呼吸道感染中分离这些分枝杆菌[。
本研究探讨了被诊断为脓肿分枝杆菌感染的患者在接受酶应用程序后面临的复杂情况。鉴于这一问题的复杂性和现有文献的有限性，迫切需要更深入地了解其流行病学和临床方面。这种理解对于为评估治疗方法和衡量结果提供基本数据至关重要。
案例描述
本研究已获得罗赖马联邦大学研究伦理委员会的批准，方案编号为CAAE 68910523.3.0000.5302（于2023年6月2日批准），并在三例病例入院和诊断后获得了患者的书面知情同意书。
案例1
第一个病例是一名28岁的白人女性，单身，医科学生，过去每周进行五次举重运动，没有既往病史、合并症或饮酒或吸烟习惯。截至目前，没有关于既往用药或药物过敏和疫苗的报告，她于2021年11月在一家传染病诊所寻求医疗护理。她出现了持续4个月的腹部和下腹部疼痛的红色结节。该患者透露，2021年7月底，她在巴西罗赖马的博阿维斯塔接受了脂解酶应用程序，旨在减少局部腹部脂肪。
2021年9月，当她向居住地里约热内卢的传染病专家寻求护理时，病变在手术后2个月开始出现。当时，她接受了几次检查，包括正常的实验室检查、软组织超声检查显示脂膜炎，以及采集穿刺进行培养，但最终没有进行。她最初被开了头孢氨苄，每6小时500毫克，持续15天，但她的病情恶化了。2021年10月（一个月后），她接受了克拉霉素500 mg每12小时一次、左氧氟沙星750 mg每日一次和利福平600 mg每日四周的经验性治疗方案，但没有改善。
2021年11月，即术后4个月，她回到博阿维斯塔，向罗赖马综合医院（HGR）的一名传染病专家寻求进一步护理，该专家进行了病变穿刺并收集了培养材料。在此期间，抗生素方案发生了变化，将莫西沙星维持在400mg/天，克拉霉素维持在500mg。11月25日，培养结果表明，第一个样本中的非结核分枝杆菌检测呈阳性，而第二个样本检测呈阴性。细菌镜检查显示，第一个样本中有8个杆菌/100个视野，第二个样本中的100个视野中有2个杆菌。敏感性测试表明对链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇有耐药性。然后，这些材料被送往奥斯瓦尔多·克鲁兹基金会，用于鉴定分枝杆菌的种类和亚种。2022年3月，即4个月后，通过线探针分析（LPA）获得的结果将该物种鉴定为分枝杆菌脓肿亚种bolletti。这表明对阿米卡星和头孢西丁敏感；对环丙沙星、克拉霉素和妥布霉素的耐药性；对多西环素和莫西沙星具有中等敏感性。
根据鉴定和敏感性试验结果，将100mg/天的氯法齐明和500mg/天的阿米卡星静脉注射15天，然后在最初的3个月内每周三次，加入克拉霉素500mg每12小时和莫西沙星400mg每日一次的治疗方案中。从那时起，结节有所改善（图1）。她目前正在里约热内卢接受治疗，采用基于克拉霉素、莫西沙星和氯法齐明的治疗方案。预计她的治疗将于2024年4月完成。患者选择不进行结节或脓肿的手术切除。
图1：应用脂解酶后脓肿分枝杆菌引起的病变特征。（A，C）诊断前发现的病变和结节。（B，D）基于敏感性测试的靶向治疗后的改善。
案例2
2022年4月，一名31岁的黑人女性，已婚，有一个女儿的母亲，家庭主妇，报告有规律的运动，没有既往疾病或合并症史，没有慢性药物或过敏史，接种了最新疫苗，在接受了包括乳房切除术、吸脂术和臀肌脂肪移植在内的整形手术47天后，被HGR传染病服务中心收治。她的主诉包括发烧伴寒战、关节疼痛、红肿、发热，以及臀部和脐周手术伤口的明显脓性分泌物。然而，经过详细讨论和对病史的彻底审查，发现在整形手术前大约三个月，她在巴西罗赖马博阿维斯塔的一家私人诊所接受了由护理专业人员进行的腹部脂肪分解酶应用。症状始于术后第7天（2022年2月）。当时，她咨询了手术医生，医生开了阿莫西林+克拉维酸10天的处方，但没有改善。完成抗生素疗程三天后，即术后第二十天，她去了HGR的急诊室。
实验室检查显示白细胞增多（12000 mm3），左移（73%中性粒细胞），血红蛋白水平为11 g/dL，血小板计数为404000 mm3，炎症标志物（CRP-C反应蛋白-84.720）升高。尽管接受了为期十天的环丙沙星和甲硝唑治疗，但她的病情没有明显改善。
术后第30天，由于病例的复杂性和对抗生素治疗的无反应性，她向传染病专家寻求护理。因此，她被收住到达斯·克利尼卡斯医院（HC），开始接受头孢吡肟治疗，后来升级为美罗培南和替考拉宁。入院时进行的非对比腹部和骨盆计算机断层扫描（CT）显示，腹部周围皮下平面（主要在脐下区域）不规则多灶性增厚/致密化，邻近的液体和反应性腹股沟淋巴结病高达1.2厘米。
使用超声波在下腹部进行引导穿刺，得到脓性血性液体，用于微生物分析。然后，她被转移回HGR的传染病服务处，继续使用美罗培南和替考拉宁的联合抗生素方案，并添加阿米卡星。入院时，骨盆和双侧臀肌区域的核磁共振成像（MRI）显示，下腹部和臀肌区域前腹壁皮下组织的术后改变（图2）。
图2：骨盆区域的磁共振成像（MRI）。（A，B）下腹部的大型集合，尺寸为12.3×2.0厘米，由黄色箭头表示。（C） 臀部脓肿，右侧大小为3.5×2.0 cm，左侧大小为4.2×2.4 cm，盆腔内有少量游离液体。
患者接受了超声引导下的耻骨上和臀上穿刺；然而，密集的积聚阻碍了完全排水。这促使普通外科进行了评估，开始使用耻骨上引流管引流48小时。由于臀部的脓液是自发引流的，因此当时没有进行干预。住院期间，持续的感染导致贫血，因为消耗量增加（血红蛋白为9.8 mg/dL），需要用诺瑞普鲁（氢氧化铁）治疗。 | |
考虑到抗生素治疗的临床反应、血液和分泌物培养物没有生长以及放射学评估中观察到的病变的持续性，对耻骨上采集进行了二次超声引导引流。同时，从皮肤瘘管中采集脓性分泌物样本进行微生物鉴定。此时，初步的微生物学结果显示存在抗酸杆菌（AFB 1+/4+）。 | |
治疗开始时采用包括克拉霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（RHZE）的联合方案，同时等待培养和鉴定结果。随后通过线探针分析（LPA）进行分枝杆菌分析，证实该菌株为脓肿分枝杆菌，是脓肿分枝杆菌复合体的一员。敏感性试验显示对环丙沙星、多西环素、莫西沙星和克拉霉素有耐药性，对头孢西丁有中度敏感性，对阿米卡星有敏感性。因此，启动了一种联合治疗方案，包括亚胺培南、阿米卡星、替加环素、利奈唑胺和克拉霉素，针对初始阶段解决脓肿。这与多种手术干预相结合，以切除和治疗感染病灶。静脉注射治疗持续了五个月，但由于对替加环素的不良反应而停止。随后，又进行了为期两个月的口服治疗，包括百克菌灵、氯法齐明和莫西沙星。尽管因不耐受而停止治疗，但她仍然表现出令人满意的反应，没有复发。 |
案例3
2022年8月，一名34岁的白人女性，她是一名单身母亲和一名护士，每周进行六次举重运动，没有既往疾病或合并症病史，没有慢性药物使用或过敏报告，并有完整的疫苗接种史，她拜访了巴西罗赖马博阿维斯塔HGR的传染病专家，报告了皮肤损伤。她提到在2022年1月接受了脂解酶治疗，以减少局部脂肪。作为一名护士，她没有发烧或疼痛，但她回忆起与另一名接受分枝杆菌脓肿治疗的患者的谈话，这促使她进行了评估。在他们的谈话中，另一位患者分享了在同一家诊所接受过同一专业人员的类似酶治疗的经历。在8月的咨询之后，对一个样本进行了穿刺，并切除了结节进行微生物学研究和焦点控制。鉴于流行病学上的密切联系，在获得培养结果之前，开始了相同的经验性治疗方案（克拉霉素每12小时500毫克，莫西沙星每天400毫克，氯法齐明每天100毫克）。2022年9月30日，使用线探针分析（LPA）获得阳性培养结果，鉴定出脓肿分枝杆菌亚种。敏感性试验显示对阿米卡星敏感，对头孢西丁、环丙沙星、多西环素、妥布霉素、莫西沙星和克拉霉素耐药。开始静脉注射治疗，包括阿米卡星每天1克，持续15天，然后每周三次，埃塔替尼每天1克、利奈唑胺每12小时600毫克，替加环素每天50毫克，持续6个月（直到2023年3月）。同时，手术切除了在此期间出现的另外五个结节，尽管进行了联合抗生素治疗。由于副作用（恶心、全身不适和窦性心动过速），不得不停用替加环素。
在感染病灶的发作期和手术控制后，继续以常规剂量口服氯法齐明、克拉霉素和莫西沙星，每12小时口服800/160mg的Bactrim（磺胺甲恶唑/甲氧苄啶）。尽管每天服用叶酸，但由于肝酶（AST，68.86 U/L，ALT，129.94 U/L）和贫血（血红蛋白=9.5 g/dL）增加，治疗暂停了30天，停药后恢复。
经过一年零一个月的药物治疗，进行了一项新的手术，以清除通过腹壁超声发现的残余结节和纤维化区域（图3），表明两个相邻的残余皮下结节持续存在，尺寸分别为0.8×0.5×0.6 cm和1.5×0.9×0.6 cm。它们出现低回声，内部区域回声较高，轮廓规则，多普勒上没有明显的血流，表明存在感染灶。术后20天和治疗1年2个月后（仍在服用氯法齐明、莫西沙星和克拉霉素），患者情况良好，没有新的脓肿，治疗计划于2024年1月结束。
图3：应用脂解酶后脓肿分枝杆菌引起的病变进展。（A） 结节性病变，特征是位于腹部右上象限的红斑基底。（B） 超声波显示有皮下结节的疤痕。（C） 结节手术切除后的疤痕。
讨论
传染病被定义为任何流行病（即特定疾病病例的显著增加），其中病例仅限于通常较小且定义明确的地理区域。尽管这三种病例的并发症不同，污染、临床表现、经验性治疗和定向治疗的时间框架也不同，但它们有一个共同点：潜伏期长。在病例2中，患者接受了溶脂针治疗，感染潜伏了大约3个月。只有在吸脂和脂肪移植手术后，它才在临床上表现出来，通过使用抽吸钝针的软组织传播，并感染作为培养基和增殖部位的臀部移植脂肪。潜伏期在所有三种情况下都是常见的——病例1为2个月，病例2为3个月，而病例3为4个月——这与文献中承认这种微生物在污染后能够在宿主内长时间保持无症状的能力是一致的。
第二个讨论点是非结核分枝杆菌（NTMs）的症状表现，以及怀疑这种感染的挑战。正如在三例病例中观察到的那样，脓肿分枝杆菌感染后的临床表现通常发生在手术后四至六周之间。然而，文献报道指出，污染几个月后就会出现症状。局部图片通常包括非特异性炎症体征，如发红、硬结、微脓肿和浆液性引流，在病例1和3中很明显。病例2中观察到全身症状，如发烧、发冷或其他表现，通常与感染性疾病有关，尽管很少见。感染潜伏期的手术传播了它，证明了患者的广泛临床表现。根据巴西对非结核分枝杆菌引起的疾病的诊断和治疗建议，与一般文献一致，关于这种疾病的非肺部形式的报告很少，而一般文献几乎没有涵盖这一主题。
另一个重大挑战在于分离和培养这种特殊类型的细菌。在许多医疗机构中，常规培养往往无法有效识别。此外，像Lowenstein-Jensen这样的培养基是疑似分枝杆菌病例的首选[16]，但并不总是可以获得。与其他细菌物种相比，NTM在体外复制得更慢；因此，这些微生物可能无法在微生物培养中迅速被识别出来，在标准的培养期后经常被丢弃，因为没有足够的时间让它们生长。
在所述病例中分离培养中的脓肿分枝杆菌的复杂性——需要数月的样本采集、获得阳性结果和进行敏感性测试——再加上最佳培养基的可用性有限，阐明了诊断僵局和靶向治疗的延迟开始。通常，这类皮肤病变会通过小切口、引流和针对常见皮肤细菌（主要是口服头孢菌素）的经验性抗生素治疗来治疗。然而，患者没有积极的反应，导致了试错过程，并导致了准确诊断的延误。鉴于患者之间建立了良好的流行病学联系，同一专业人员在同一诊所持续皮下施用酶，相同的临床表现显示出相容的体征和症状，并通过脓肿分枝杆菌的培养和分子生物学进行微生物学确认，因此不需要进行组织病理学检查。然而，在文章中描述的病例中，作者有一个独特的爆发，详细记录了流行病学联系、强有力的临床观察和实验室测试，证实了诊断（培养和分子生物学，包括物种和亚种鉴定），以及对定制治疗的适当临床反应。
受影响的患者长期使用经验性抗生素治疗并产生副作用。在病例1中，症状发作和敏感性测试的最终培养结果之间的时间差约为8个月，患者在开始靶向治疗之前接触了四种不同的抗生素。在病例2中，患者继续接受经验性抗生素治疗约3个月，直到住院第57天才获得第一个阳性培养结果（第一个样本于2022年5月9日发送，结果于2022年6月8日发布），需要再等待23天进行物种鉴定和敏感性测试（于2022年7月1日发布）。在此期间，她接触了10多种抗生素，其中大多数对脓肿分枝杆菌没有效果。病例3中的患者表现出与病例1相似的症状，并且早期发现的应用酶的来源相同，最终更快地接受了正确的治疗（甚至在培养物释放之前）。然而，这并没有阻止感染的长期进展。
大环内酯类药物是唯一被认为在体外对脓肿分枝杆菌有效的口服安全药物。因此，克拉霉素从一开始就被纳入这三名患者的所有治疗方案中。建议的治疗时间至少为四个月，但这并不能保证完全解决感染，正如在三名患者的治疗中观察到的那样。因此，由于分枝杆菌对目前大多数可用抗生素的天然和获得性耐药性，治疗它们具有挑战性。
据信，消毒技术的不当使用是造成这类感染的主要原因。事实上，在过去的几十年里，软组织吸脂术、针灸和中胚层疗法后脓肿分枝杆菌感染的病例有所增加。预防这些感染主要涉及倡导良好的消毒实践和医院物品处理。在所呈现的病例系列中，考虑到所有患者在同一机构接受美容手术并在同一服务机构寻求医疗护理的流行病学方面，尽管培养结果的一致延迟，但从第三个病例开始，可以提供更快的诊断和治疗。重要的是要强调，本研究没有涵盖健康监测程序的具体细节以及为调查和控制疫情而实施的策略，因为它们超出了预期范围。然而，作者申明，这些措施已经采取。
尽管该主题在公共卫生事务中的重要性日益增加，但与微创美容手术后并发症相关的已发表研究数量仍然有限，这些手术通常由生物医学专业人员、护士和药剂师等美容专业人员在巴西进行。根据已鉴定的分枝杆菌种类，制定有效的抗生素治疗方案。关于脓肿分枝杆菌，建议如图4所示。然而，耐药性特征的日益复杂化带来了挑战，并使脓肿分枝杆菌感染性疾病的直接解决变得复杂，引发了人们对这一问题的担忧。在收到三例病例的确认性微生物检测后，他们接受了卫生部推荐的治疗方案，但有一名患者没有接受碳青霉烯类或甘氨酰环素治疗。
图4：脓肿分枝杆菌的推荐治疗方法
对药物治疗的不耐受也被证明是完成治疗的障碍。在病例2和3中，住院期间，由于全身极度不适、恶心和呕吐，不得不暂停使用替加环素。此外，在后一种情况下，甚至出现了高达190 bpm的窦性心动过速，其影响已在传单中描述。出院后，第一位患者还报告了口服药物喹诺酮类（莫西沙星）和大环内酯类（克拉霉素）的许多不良反应，导致不依从和药物随访失败。
另一个有趣的问题是感染焦点控制作为治疗的一部分的作用及其重要性。事实上，接受焦点控制的患者住院时间更短，死亡风险降低21%。在病例2和3中，进行了病灶控制（结节切除和脓肿引流），促进了愈合过程：在病例2中，尽管放弃了治疗，患者仍然没有复发，在病例3中，在最后一次切除后，超声波上没有观察到新的结节，从而缩短了抗生素治疗的持续时间。尽管在最初的12小时内没有进行这些手术，但抽吸、脓肿引流或感染结节切除被证明是有效的。然而，在病例3中，尽管对临床治疗反应良好，但仍然出现了零星的结节。
目前，文献中缺乏一个全面而明确的指导方针来治疗肺外分枝杆菌感染的愈合控制。巴西卫生部只专注于监测肺部感染，利用X射线、细菌镜和一系列评估，忽略了对肺部以外疾病的监测和治疗控制的指导。在这三种情况下，监测包括观察临床症状和使用超声波检测结节。然而，至关重要的是要强调缺乏针对肺部以外分枝杆菌感染的具体监测方案。鉴于诊断挑战和调查的复杂性，以及缺乏针对非结核分枝杆菌引起的非肺部感染的具体方案，当地医院和传染病医生一直在利用以下流程图来协助调查（图5）。
图5：调查非结核分枝杆菌引起的非肺部感染的流程图
考虑到这些感染的重要性日益增加，迫切需要解决科学界的这一差距，促进有效治疗框架的发展，以确保适当的治疗控制。此外，必须强调，报告快速增长的分枝杆菌感染病例是强制性的。医疗保健专业人员和机构，无论是公立还是私立，都必须及时报告与医疗保健程序有关的任何疑似病例。
结论
鉴于巴西美容市场的大量存在，矛盾的是，再加上关于与美容程序相关的固有风险和复杂性的讨论有限，显然有必要提高对这一主题的讨论。尽管有大量的美容和美学干预措施，但记录在案的由这些程序引起的感染事件仍然很少，这不是因为没有这些措施，而是主要由于报告不足和缺乏专门针对此类感染的具体流行病学调查。因此，有必要扩大这一领域的分析和研究范围，以简化诊断并加强相关并发症的治疗策略，从而加强对非结核分枝杆菌（NTM）的斗争。
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参考文献
1. Carbonell RCC, Oliveira LLF, Galan LEB, Filardi ETM, Lins ABM, Nattrodt JJM, Dantas DSM, Bernardi ACA, Cerni FA, Pucca MB. Beauty's Betrayal: Mycobacterium abscessus Case Series Following Aesthetic Procedures in the Brazilian Amazon. Infect Dis Rep. 2024 Aug 7;16(4):724-734. doi: 10.3390/idr16040055. PMID: 39195006; PMCID: PMC11354010.
