【综述】进袭性无功能垂体神经内分泌肿瘤

《Brain Tumor Pathology》杂志 2022 年6月20日在线发表巴西和葡萄牙的Sérgio Portovedo , Leonardo Vieira Neto , Paula Soares  , 等撰写的综述《进袭性无功能垂体神经内分泌肿瘤。Aggressive nonfunctioning pituitary neuroendocrine tumors》(doi: 10.1007/s10014-022-00441-6. )。

无功能垂体神经内分泌肿瘤(NF-PitNETs)是一种与激素高分泌的临床证据无关的肿瘤。根据世界卫生组织(WHO)的说法，有一些亚型的PitNETs比其他亚型表现出更强的进袭性行为。在具有潜在进袭性的PitNETs类型中，有三种是无功能的:静默性稀疏颗粒状性生长激素细胞瘤、静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤和低分化的PitNETs -1细胞谱系瘤（silent sparsely granulated somatotropinomas, silent corticotropinomas, and poorly diferentiated PIT-1 lineage tumors.）。在NF-PitNETs中研究了几种生物标志物。然而，在NF-PitNETs中，没有单一的生物标志物能够独立预测进袭性行为。因此，有必要对进袭性NF-PitNETs进行更复杂和多学科的全面定义。在此，我们提出了一个更完整的NF-PitNETs分类标准。我们认为，进袭性是由于多因素组合造成的，我们强调需要纳入新的新兴标志物，这些标志物与NF-PitNETs的进袭性有关，并且需要加以识别。

引言

根据最新版的WHO垂体肿瘤分类(2017)，垂体腺瘤不仅通过垂体激素的形态学和免疫染色进行分类，还通过垂体转录因子Pit-1、T-pit和SF-1的表达进行分类，这些转录因子识别GH-、泌乳素-和TSH-细胞谱系(Pit-1)，ACTH细胞谱系(T-pit)和性腺激素细胞谱系(SF-1)。激素免疫染色阴性暗示有必要通过免疫组化识别这些转录因子。缺乏转录因子符合内分泌无活性腺瘤的标准(静默性)。一个转录因子的阳性表明相应的细胞谱系，因此表明腺瘤的潜在激素活性[ of transcription factors fulfill the criteria for an endocrine inactive adenoma (silent). Positivity for one transcription factor indicates the corresponding cell lineage, and therefore the potential hormonal activity of the adenoma ](详情见第4.1节)。

使用最新版本的WHO肿瘤分类是必要的，因为它们意味着要求病理学家应用最新版本的WHO 分类的指南。此外，垂体腺瘤的术语在2016年由国际垂体病理俱乐部(International Pituitary Pathology Club)提议改为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET)，并由欧洲垂体病理小组(European垂体病理学小组)批准，提出了关于PitNETs报告的共识和诊断算法的主张。该命题的论点是，将“垂体腺瘤”一词替换为肿瘤，以强调(1)与垂体外NETs(神经内分泌肿瘤）的相似性，如不可预测的恶性行为;(2)产生垂体激素的细胞为神经内分泌细胞，应更名为垂体NETs;(3)腺瘤是一种良性实体，根据一般肿瘤病理学的原则，它是一种不转移的非侵袭性肿瘤[argument to the proposition is that the word pituitary “adenoma” be replaced by tumor to emphasize (1) similarities to extra-pituitary NETs such as unpredictable malignant behavior; (2) pituitary hormone-producing cells are neuroendocrine cells therefore should be renamed as pituitary NETs; (3) adenomas are benign entities which according to the principles of general tumor pathology denotes a noninvasive tumor that does not metastasize.]。尽管尚未被所有学术界或医学界完全接受，这一建议还得到(WHO)国际癌症研究机构的共识专家组关于神经内分泌肿瘤共同分类框架的共识建议[the International Agency for Research on Cancer (WHO）in a Consensus Expert Panel Consensus proposal on a common classification framework for neuroendocrine neoplasms ]的支持。，因为尽管在其他情况中极其罕见,所谓的提议赋予了所有情况高风险行为的内涵，带来一些有争议的问题[ The alleged proposal raises some controversial issues since it gives to all situations a connotation of high-risk behavior despite an extremely rare situation among others ]。

建议将消化系统神经内分泌肿瘤(NET)和神经内分泌癌(NEC)分类的分级体系应用于PiNETs。该分级系统考虑NET G1，分化良好的肿瘤，高倍镜视野(HPF)中有<2个有丝分裂/10个细胞，Ki67指数<3%;NET G2，分化良好的肿瘤，HPF中有2-20个有丝分裂/10个细胞，Ki67指数3-20%;NET G3，分化良好的肿瘤，HPF中有>20个有丝分裂/10个细胞，KI67指数>20%。因此，PiNET G1可能用于非侵袭性和非进袭性肿瘤，而PitNET G2可能用于进袭性肿瘤。PiNET G3是指Ki67指数>20%的非常罕见的肿瘤。垂体神经内分泌癌(PitNEC)一词在垂体病理中并不成立，因为低分化(poorly differentiated)的垂体神经内分泌癌(PitNEC)似乎不存在。因此，对于垂体癌来说，快速的更新新的命名需要对垂体癌(pituitary carcinoma)进行重新定义。“神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma)”这一术语被限制为具有高进袭性的低分化肿瘤;它们的分子结构与腺癌相似，可见于不同部位的神经内分泌瘤（neoplasms）。然而，是否有原发性垂体瘤(primary pituitary neoplasms)符合神经内分泌癌的分类还有待确定。

无功能垂体腺瘤(NFPA)，也被称为无功能垂体神经内分泌肿瘤(NF-PitNETs)，是一种良性肿瘤，起源于腺垂体细胞，多为促性腺激素来源，与激素高分泌的临床证据无关。虽然存在垂体前叶激素[8]，但无内分泌症状，故又称无症状腺瘤。NF-PitNETs表现为大腺瘤，可引起与邻近结构受压相关的症状，如神经-眼科症状和垂体功能减退[9 11]。其他表现包括垂体卒中或偶然发现，可能在放射学检查或尸体剖检中遇到。

无功能垂体腺瘤(NFPA)，也被称为无功能垂体神经内分泌肿瘤(NF-PitNETs)，是一种良性肿瘤，起源于腺垂体细胞，多为促性腺激素来源，与激素高分泌的临床证据无关。虽然存在垂体前叶激素，但无内分泌症状，故又称静默性腺瘤。NF-PitNETs表现为大腺瘤，可引起与邻近结构受压相关的症状，如神经-眼科症状和垂体功能减退。其他表现包括垂体卒中或意外发现，可能在放射影像学检查或尸体剖检中遇到。

流行病学研究表明，NF-PitNETs是仅次于泌乳素瘤的第二大常见的PitNETs类型。来自欧洲不同国家、加拿大和阿根廷的人群研究显示，临床相关NF-PitNETs患病率为7-41.3例/ 10万人，占垂体神经内分泌肿瘤(PitNETs)的14.54%。在尸检或磁共振成像(MRI)中意外发现的NF-PitNETs的患病率为9-21%。NF-PitNETs主要存在于男性，且随着年龄增长频率增加;然而，关于性别优势的数据并不一致。

这篇综述的目的是提出关于侵袭性和进袭性、肿瘤发生和进袭性NF-PitNETs的药物治疗的要点。

侵袭性vs进袭性

目前，NF-PitNETs被认为是具有不同生物学进袭性分级的异质性群体。术语invasive(侵袭性)经常被错误地用作aggressive（进袭性）的同义词。这些术语是不同的，代表了PitNETs的定义和预测能力的不同特征。虽然侵袭性并不一定意味着进袭性，但侵袭性是肿瘤切除不完全的一个重要因素（although invasiveness does not necessarily mean aggressiveness, invasion is a major factor for incomplete tumor resection.）。目前，侵袭性是由放射影像学和外科检查结果来定义的，而进袭性是由临床行为来定义的（invasiveness  is defined by radiological and surgical findings, and aggressiveness is defined by clinical behavior ）。

侵袭性肿瘤可浸润邻近结构，如蝶窦或海绵窦、蝶鞍骨部分、硬脑膜、神经组织、第四脑室和下丘脑(Invasive tumors can infiltrate the adjacent structures, such as the sphenoid or cavernous sinus, the bony parts of the sella turcica, the dura mater, the nervous tissue, the fourth cerebral ventricle and the hypothalamus )。

最初，Hardy试图通过Hardy分类系统(Hardy, 1969)对侵袭性PitNETs进行分类，随后Wilson对该系统进行了修改。在这个系统中，Pit- NETs被分为I - V级，并根据它们在蝶鞍内的关系以及对蝶鞍和鞍上空间的侵袭来定义。因为肿瘤的鞍上部分被非肿瘤的垂体组织包裹，鞍上延伸不被认为是侵袭的证据（The suprasellar extension is not considered as evidence of invasiveness, since the suprasellar portion of the tumor is coated by non-tumoral pituitary tissue. ）。虽然常见，但显微侵袭并不被认为是一种可靠的进袭性指标（although common,microscopic invasion is not considered a reliable indicator of aggressiveness ）。

这些分类随后被Knosp改进，他将鞍旁生长分为五级。该方案基于冠状位MRI扫描，以容易检测的颈内动脉作为放射影像学标志。在这个分类系统中，3级和4级定义了由MRI确定可以预测手术观察到的肿瘤侵袭海绵窦的可能性的真实的侵袭性。Micko等人提出了一种新的改进的Knosp分级，提示增加3A级和3B级以区分PitNETs侵袭海绵窦上腔或下腔室的差异结果，而垂体肿瘤向海绵窦的扩展可能是由于肿瘤扩张和/或肿瘤侵袭的双重结果（invading the superior or inferior cavernous sinus compartments,whereas that the extension of pituitary tumors into the cavernous sinus may result both from tumor expansion and /or tumor invasion）。

Trouillas等提出了一种新的基于侵袭和增殖分级的临床病理分类。他们提议以下的分级系统:1a无侵袭性;1b无侵袭性而有增殖性;2a有侵袭性;2b有侵袭性和增殖性;和3转移[Trouillas et al proposed a new clinicopathological classification with grades based on invasion and proliferation. They advocate the following for a grading system:1a—noninvasive; 1b—noninvasive and proliferative; 2a—invasive; 2b—invasive and proliferative; and 3—metastatic.]。该分级系统基于410例长期随访的手术PitNETs患者的回顾性多中心病例对照研究。这一新的临床病理分类显示了其预测无病和无复发/无进展状态的预后价值，并确定进袭性和增殖性肿瘤(2b级)为更具进袭性和转移性肿瘤[new clinicopathological classification demonstrated its prognostic value in predicting disease-free and recurrence/progression-free status and better identified invasive and proliferative tumors (grade 2b) as more aggressive and metastatic tumors.]。

根据磁共振成像，大约10%的PitNETs被归类为无侵袭性。然而，结合组织学和影像学结果，这些肿瘤被重新划分为1b级或2a级。这些数据证实了在描述PitNETs时，侵袭性和进袭性不应该互换使用的概念（These data corroborate the concept that invasiveness and aggressiveness should not be used interchangeably when describing PitNETs. Only ）。

Trouillas等认为，只有组织学证实呼吸道粘膜受浸润，蝶窦确实有侵袭，术前内镜也可观察到海绵窦有明确的侵袭（Only invasion into the sphenoid sinus confirmed by infiltrated respiratory mucosae on histology and unequivocal invasion of the cavernous sinus, which is also appreciable by preoperative endoscopy）。

采用有丝分裂计数、Ki-67指数和p53染色评价肿瘤增殖性（Only invasion into the sphenoid sinus confirmed by infiltrated respiratory mucosae on histology and unequivocal invasion of the cavernous sinus, which is also appreciable by preoperative endoscopy, ）。考虑到这些标志物的价值存在争议，作者将增殖性定义为这三个标志物中至少存在两个。最后，其他组可能没有实施这个系统，因为这些定义没有集成侵袭和累及其他的结构（other groups have not probably implemented this system because these definitions fail to integrate invasion and involvement of other structures.）。尽管这些定义有助于确定阴性预后特征，但不能预测无严重侵袭性的肿瘤，它们[these definitions are not capable of predicting tumors that are not grossly invasive, although they are useful to determine negative prognostic features ]。

进袭性肿瘤通常生长迅速，复发频繁，并且通常对常规治疗产生耐药抵抗性。肿瘤的进袭性可以根据临床、影像学和病理特征来判断。然而，还没有明确的定义进袭性垂体瘤的绝对标准。事实上，进袭性PitNETs需要更密切的临床和放射影像学监测，并最终需要更复杂和多学科的管理。Ceccato等描述进袭性PitNETs患者的临床、组织病理学和放射影像学特征，并将其临床行为与治疗反应联系起来。他们认为PitNET具有进袭性，至少满足其中一个标准:肿瘤生长、侵袭性腺瘤、巨大腺瘤、不典型腺瘤、药物治疗耐药和静默性腺瘤(激素免疫组化阳性的NF-PitNETs)[ characterized the clinical, histopathological, and radiological features of patients with aggressive PitNETs to correlate their clinical behavior with the response to treatment. They considered a PitNET to be aggressive when at least one of these criteria were met: tumor growth, invasive adenoma, giant adenoma, atypical adenoma, resistance to pharmacological treatment, and silent adenoma (NF-PitNETs with positiveimmunohistochemistry for hormones)  ]。这项研究提出了一个全面的进袭性PitNET定义，并确保适当的治疗，这是值得称赞的努力。此外，这是实现更个体化的靶向治疗策略的重要一步，这对于本身就需要积极治疗的进袭性肿瘤患者来说是必要的。然而，也有局限性。这一定义应在更大规模的研究和更长期的随访中得到证实。

欧洲内分泌学会指南将进袭性垂体腺瘤定义为具有异常快速肿瘤生长的放射影像学上的侵袭性肿瘤，或在最佳使用标准治疗方法(常规药物治疗、手术和放疗)的情况下仍出现与临床相关肿瘤生长的肿瘤[Aggressive pituitary adenomas are defined by the European Society of Endocrinology guidelines as radiologically invasive tumors with unusually rapid tumor growth rate or as tumors presenting clinically relevant tumor growth spiteof optimal use of standard therapies (conventional medical treatments, surgery, and radiotherapy) ]。然而，对于与临床相关的肿瘤生长或异常快速的肿瘤生长速度，并没有提出定义。

虽然垂体癌非常罕见，仅占所有垂体瘤（pituitary neoplasms）的0.1-0.2%，但根据的定义，进袭性PitNETs可能占所有垂体瘤的15%。

需要强调的是，进袭性垂体神经内分泌肿瘤几乎都是大腺瘤，完全切除是不可行的。存在术后残留肿瘤，是预测肿瘤进展的最佳临床因素。术后无残留肿瘤的患者约有12%复发，5年和10年的无进展生存率分别为96%和82%。术后残余肿瘤复发率为46%，5年无进展生存率56%，10年无进展生存率40%。残余肿瘤体积倍增时间3.4年(patients withthout postoperative residual tumor present recurrence in approximately 12% of cases, with a progression-free survival rate of 96% and 82% at 5 and 10 years, respectively. On the other hand, those patients with postoperative residual tumor recurrence rate were 46% and the progression-free survival rate was 56% and 40% at 5 and 10 years, respectively. The residual tumor volume doubling time was 3.4 years )。

肿瘤侵袭性的组织病理学分析和预测——因为进袭性行为可能在原发性垂体肿瘤诊断后10年以上才表现出来，因此，没有单一的标志物能够准确预测其进袭性。目前，欧洲内分泌学会指南建议至少对垂体激素进行免疫组化，测定Ki-67指数，并规定至少在Ki-67指数大于或等于3%的情况下,行有丝分裂计数和p53免疫检测（the European Society of Endocrinology guidelines recommend, at a minimum, to perform immunohistochemistry for pituitary

hormones, the determination of the Ki-67 index, and state that the mitotic count and p53 immunodetection, at least in cases with a Ki-67 index greater than or equal to 3%）。基于增殖性标志物，对其作为NF-PitNETs评估的预后工具的作用是有争议的，从未在临床背景下得到验证。虽然对于Ki-67标记指数是否可检测肿瘤进展高风险还没有明确的共识，但≥3%的临界值是常用的。此外，有作者认为Ki-67 >10%表示恶性（a Ki-67 > 10% is an indication of malignancy）。欧洲垂体病理学会(EPPG)也提出了一种对此类肿瘤的标准化诊断方法，其中Ki-67指数和有丝分裂计数均应该系统地得到检测，将每高倍镜视野下有丝分裂计数大于2个作为临界值。有丝分裂计数>2提示有肿瘤进展的风险。p53的预后价值是另一个有争议的问题，到目前为止还没有得到证实。然而，推荐结合侵袭性和使用增殖性标志物(Ki-67指数≥3%和有丝分裂计数>2)以及p53，用于识别进展风险较高的垂体神经内分泌肿瘤。

为了预测进袭性，Trouillas及其同事还建议在常规临床实践中引入5层分类，(1a-无侵袭性和无增殖性;1b-有增殖性、但无侵袭性;2a-有侵袭性但无增殖性;2b-有侵袭性和有增殖性;3-垂体癌）。多项独立研究证实上述5层分类预测术后进展和复发风险的能力。在女性中，随着年龄的增长，有NF-PiTNEs的患者死亡率较高，发病率也较高（ mortality in patients who have NF-PiTNEs is higher as age increases with greater incidence in women ）。大量的NF-PitNETs患者经历了与肿瘤相关的并发症发生率、可能的复发和治疗;头痛、视野缺损和垂体功能低下是最常见的。此外，患有NF-PitNETs的患者发生恶性肿瘤的总体风险增加，特别是皮肤恶性肿瘤和脑肿瘤。

这篇综述的目的是提出关于侵袭性和进袭性、肿瘤发生和对进袭性NF-PitNETs的药物治疗的要点。

NF-PitNETs的细胞增殖性增加

为了帮助了解NF-PitNETs中肿瘤进袭性的潜在预测因子，组织病理学分析必须包括对Ki-67增殖行指数的评估。在过去，一些研究使用了不同的Ki-67临界值。此外，对所得到的结果解释困难和反复出现方法学问题。当Ki-67指数≥3%时，也强烈建议对有丝分裂和p53免疫检测进行全面的评估。NF-PitNETs研究显示Ki-67指数高与肿瘤复发相关（Studies on NF-PitNETs revealed that high Ki-67 indexes were associated with tumor recurrence ）。

p53核蛋白过表达提示潜在的进袭性行为。然而，相互矛盾的研究认为p53是一个不准确的肿瘤进袭性标记物，它与PitNET侵袭性无关。尤其是当与侵袭性肿瘤生长相关时，尽管这些增殖性标志物均未被证实具有独立的预后，但它们的联合使用对预后有影响。

NF-PitNETs的组织病理学分类

NF-PitNETs被实际上的WHO分类认为是功能性对应物的变体;只有零细胞PitNETs仍然没有一个功能性的对应物（NF-PitNETs are recognized as variants of the functioning counterparts by the actual WHO classification; only the null-cell PitNETs remains without a functioning counterpart.）。

PitNETs的分类是基于针对腺垂体激素的抗体的免疫组化(金标准)。最新的WHO分类将其与垂体特异性转录因子相结合，定义了肿瘤的垂体细胞谱分化、激素产生的调节和潜在的致瘤作用[The classification of PitNETs is based on the immunohistochemstry with antibodies directed against the adenohypophyseal hormones (golden standard). The newest WHO classification combines them with pituitary-specific transcription factors, to define pituitary cell lineage differentiation of the tumor, regulation of hormones production and potential tumorigenesis]。通过免疫组化(IHC)表达一种或多种激素或其转录因子，但没有在与临床相关水平上分泌激素的肿瘤称为静默性肿瘤（Neoplasms expressing one or more hormones or their transcription factors by immunohistochemistry (IHC) but do not secrete hormones at a clinically relevant level  are called silent neoplasms. ）。“完全静默的（totally silent）”NF-PitNETs不分泌足够的激素来增加其血清浓度。当NF-PitNETs分泌激素产物，但这些产物不导致典型的临床体征或症状时，可使用“临床静默性(clinically silent)”一词。

在HE或PAS -浅绿-橙色G-染色切片中，NF-PitNETs表现为嫌色性、嗜酸性或部分嫌色性或部分嗜酸性，呈弥漫性分布，细长的小细胞在明显扩张的毛细血管周围形成假菊形团(pseudorosettes)。

进袭性的垂体激素和转录因子

2004年，世界卫生组织(WHO)根据免疫组化染色、增殖性指数Ki-67、有丝分裂率和p53染色将PitNETs分为典型肿瘤、不典型肿瘤或垂体癌。除了肿瘤激素含量外，WHO最新的分类还根据细胞谱系、激素产生的调节和潜在的肿瘤发生确定了转录因子在肿瘤分化中的作用。NF-PitNETs根据WHO 2017年分类(表1)分为8个子类型。在垂体发育过程中，腺垂体细胞沿着转录因子决定的三种细胞谱系分化。促肾上腺皮质激素细胞由t-box垂体转录因子(T-PIT, T-box家族成员TBX19)决定。促生长激素细胞、泌乳素细胞、泌乳素生长激素细胞和促甲状腺素细胞由垂体特异性POU-类同源结构域转录因子(PIT- 1)决定[rticotrophs are determined by the t-box pituitary transcription factor (T-PIT, T-box family member TBX19). The somatotrophs, lactotrophs, mammosomatotrophs and thyrotrophs are determined by pituitary-specific POU-class homeodomain transcription factor (PIT-1). ]。促性腺激素细胞谱系由类固醇分泌因子-1 (SF-1)和/或存在雌激素受体-α (ERα)中的GATA2决定。这些转录因子也可以作为诊断性标志物。

表1  NF-PitNETs组织病理学2017年WHO分类。

由于无法预测PitNETs的进袭性行为，在新的分类中已放弃“不典型腺瘤（atypical）”。然而，术语“高风险垂体腺瘤”演变为包括通过有丝分裂计数评估细胞增殖增加，Ki-67增殖指数增加，以及MRI和/或手术显示有侵袭性生长迹象的PitNETs（the term“high-risk pituitary adenoma” evolved to include PitNETs with increased cell proliferation as assessed by mitotic count, increased Ki-67 proliferative index and signs of invasive growth as shown by MRI and/or surgery ）。此外，根据WHO的说法，有一些PitNETs亚型,比其他亚型表现出更具进袭性的行为。在具有潜在进袭性的PitNETs类型中，有三种是无功能的:静默性稀疏颗粒性生长激素细胞瘤、静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤和低分化的Pit-1谱系瘤。这种分类强调正确的NF-PitNETs的组织学表型，可能有助于提出一个全面的进袭性NF-PitNETs定义。

潜在的进袭性NF-PitNETs

根据垂体激素和垂体特异性转录因子的免疫组化表达，根据WHO 2017年分类NF- PitNETs分为8个亚型。一些研究报道了垂体激素和垂体特异性转录因子表达与进袭性行为的关系。

静默性生长激素细胞腺瘤

静默性生长激素细胞瘤是Pit-1细胞谱系衍生的肿瘤。它们对生长激素具有免疫反应性，约占NF-PitNETs的23%。NF-生长激素细胞PitNETs多为稀疏颗粒性，且细胞数量少，对生长激素具有免疫反应性。在肢端肥大症患者中，与致密颗粒性相比，泌GH的稀疏颗粒性分肿瘤侵袭性更强，对生长抑素类似物治疗的应答反应更低[ents with acromegaly, sparsely granulated GH-secreting tumors are more invasive and less responsive to somatostatin analogs therapy compared to densely granulated subtype ]。

静默性生长激素细胞腺瘤（SSA）占所有PitNETs的2.4%。这些肿瘤主要影响年轻女性，当出现头痛或月经稀发（oligomenorrhea）等症状时才会被发现。手术结果显示，SSA在5- 7年内复发率高，约30%，与静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤(silent corticotroph adenomas, SCA)相似。SSA通常比分泌性生长激素细胞腺瘤表达更少的GH，但仍不明确与这种减少GH分泌相关的机制（mechanism associated with this reduced secretion of GH remains inconclusive）。因此，转录因子可以作为鉴别这些免疫标志物阳性率极低的静默性肿瘤的一种鉴别方法。Langlois等认为，专一表达GH的肿瘤比也具有泌乳素(PRL)和/或促甲状腺素(TSH)的免疫阳性的多激素GH瘤更具进袭性。

静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤

静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤是T-Pit谱系衍生的肿瘤。它们通常表现为有稀疏的ACTH免疫标志物，没有生化或临床证据表明有高皮质醇症，包括15%的NF-PitNETs。据一些报道，NF- PitNETs亚型可能具有潜在的进袭性行为。Yamada等发现，83%的静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤、67%表达多种垂体激素的NF-PitNETs，38%的不表达任何垂体激素免疫标志物的NF-PitNETs，11%的静默性促性腺激素细胞瘤侵袭海绵窦。然而，最近的一项系统综述和荟萃分析显示，在平均≥5年的随访中，31%的静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤在初次治疗后复发。作者的结论是，与其他NF-PitNET亚型相比，没有证据支持静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤的复发风险较高。

静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤因肿块占位效应而被切除，占所有PitNETs的3-6%，NF-PitNETs的10-20%，约占所有促肾上腺皮质激素细胞瘤的40%。与静默性促性腺激素细胞瘤(SGA)相比，SCA在女性中更为常见，通常为巨大的腺瘤，且多与海绵窦侵袭有关。与功能性促肾上腺皮质激素细胞瘤一样，可以细分为致密颗粒性和稀疏颗粒性。致密颗粒性SCA类似于库欣病中观察到的致密颗粒性组织，表现为高ACTH免疫反应性。稀疏颗粒性SCA类似于不常见的嫌色性促肾上腺皮质激素激素细胞腺瘤，表现出微弱的局灶性ACTH免疫反应（the sparsely granulated SCA resemble the uncommon chromophobic corticotroph adenomas and show weak and focal ACTH immunoreactivity ）。CAM5.2免疫染色和T-PIT有助于确诊。

此外，特别是在临床信息不确定或不可用时，半乳糖凝集素-3(galectin-3 immun)免疫染色可作为功能性和SCA病理鉴别诊断的特异性标志物。Crooke细胞腺瘤很少表现为临床无症状的。与致密颗粒性腺瘤相比，稀疏颗粒性促肾上腺皮质细胞腺瘤表现出调节细胞侵袭、迁移和增殖的因子的高表达，包括β1-整合素、基质金属蛋白酶-1 (MMP1)、垂体肿瘤源性纤维母细胞生长因子受体-4 (ptd-FGFR4)和骨桥蛋白[Sparsely corticotroph adenomas exhibit a higher expression of factors that regulate cell invasion, migration and proliferation, including β1-integrin, matrix metalloproteinase-1 (MMP1),pituitary tumor-derived fibroblast growth factor receptor-4 (ptd-FGFR4) and osteopontin compared with densely granulated adenomas]。

促肾上腺皮质激素细胞中激素原POMC（阿片-促黑素细胞皮质激素原）的加工可以证明SCA转化为功能性PitNETs。激素原转化酶1/3 (Prohormone convertase 1/3, PC1/3)参与POMC转化为成熟且具有生物活性的ACTH的转化后的加工过程[ohormone convertase 1/3 (PC1/3) is involved in the posttranslational processing of POMC into mature and biologically active ACTH ]。与与库欣病相关的临床功能性腺瘤相比，SCA中PC1/3表达的降低似乎与PC1/3基因的下调有关。与其他NF-PitNETs相比，SCAs在临床上具有进袭性，表现为海绵窦侵袭增加、进展/复发、立体定向放射外科中的放射抵抗性以及对转换ACTH的前阿皮黑素缺乏[SCA appear as clinically aggressive with increased cavernous sinus invasion, progression/recurrence, radio-resistance in stereotactic radiosurgery, and deficient pro-opiomelanocortin to ACTH conversion ]。

静默性泌乳素细胞瘤

静默性泌乳素细胞瘤是Pit-1细胞谱系来源的肿瘤，对泌乳素具有免疫反应性。在大多数情况下，它们也表达雌激素受体。通常在静默性泌乳素细胞瘤中有GH(生长激素)共同表达。

静默性促甲状腺激素细胞瘤

静默性促甲状腺激素细胞瘤是与T-Pit谱系相关的肿瘤，表现为TSH免疫标志物。就复发而言，它们与分泌TSH的肿瘤相似。

静默性促性腺激素细胞腺瘤

静默性促性腺激素细胞腺瘤是SF-1细胞谱系衍生的肿瘤。它们的特点是至少有FSH、LH和α-亚基的灶性表达，占大约80%的NF-PitNETs。静默性促性腺激素细胞腺瘤(SGA)占约80%的NF-PitNETs。在PitNETs诊断中应用SF-1显示，许多激素阴性的肿瘤为SGA。然而，这些病变被低估，经常被归为无转录因子的零细胞腺瘤。

零细胞腺瘤（Null-cell adenomas）

零细胞PitNETs的特点是对任何垂体前叶激素和转录因子无免疫反应性。需要强调的是，当未检测到垂体激素和转录因子表达时，我们应注意与鞍区其他类型肿瘤的不同诊断。

激素免疫阴性的NF-Pit-NETs的患病率为20-30%，而零细胞腺瘤是罕见的，影响不到5%的NF-PitNETs。零细胞腺瘤可以被定义为进袭性肿瘤，尽管关于这类腺瘤的临床资料仍然很少。因此，零细胞腺瘤和其他NF-PitNETs之间的区别是根本的，因为零细胞腺瘤明显比其他NF-PitNETs更具进袭性。最近，Villa等在一篇题为“PitNETs的标准化诊断方法:欧洲PitNET病理组(EPPG)提案”中强调，了在诊断“零细胞”PitNET之前，排除其他原发性或转移性鞍区肿瘤的重要性。值得注意的是，正常的腺垂体细胞可以被包裹在类似于多激素PitNETs的非神经内分泌肿瘤中（normal adenohypophyseal cells can be entrapped in non-neuroendocrine tumors mimicking plurihormonal PitNETs.）。

多激素PIT-1阳性腺瘤

多激素低分化Pit-1阳性肿瘤对以不同排列的（in diverse arrangements）GH、PRL和TSH具有不同的免疫反应性。它们具有潜在的进袭性，容易侵袭海绵窦和斜坡并复发。

此前被称为“静默亚型3 (SS-3)腺瘤（silent subtype 3 (SS-3) adenomas）”，多激素PIT-1阳性腺瘤（plurihormonal PIT-1 positive adenomas ）被定义为一致表达PIT-1的病灶(lesions uniformly expressing PIT-1)。这些肿瘤是单型的，有一小部分分化较差，GH、PRL和/或TSH免疫反应呈阳性。这些腺瘤在年轻患者中更为常见，通常不静默，可发生激素超量的临床症状。这些肿瘤还显示与多发性内分泌肿瘤1型(MEN1)综合征相关。此外，这些肿瘤并不总是静默的，可能与肢端肥大症、闭经、溢乳和甲状腺功能亢进有关。

对这种罕见类型的NF-PitNETs的正确诊断是很重要的，因为它属于具有潜在进袭性的肿瘤，通常是大肿瘤，更容易侵袭海绵窦和斜坡，并有复发的倾向（The correct diagnosis of this rare type of NF-PitNETs is important since it belongs to the group of potentially aggressive tumors, frequently macrotumors, with more tendency of invading cavernous sinus and clivus and a propensity of recurring ）。

双重/三重PitNETs

双重/三重PitNETs非常罕见。它们来源于不同的细胞谱系，因为它们表达不止一种垂体转录因子。

无功能垂体癌

最新的WHO分类主张将垂体癌(也称为转移性PitNETs)定义为通过颅脑脊髓播散或全身转移表现出转移性扩散的肿瘤[The newest WHO classification advocates the defini- tion of pituitary carcinomas (also called metastasizing PitNETs) as tumors that demonstrate metastatic spread by either craniospinal dissemination or systemic metastases]。这些肿瘤是例外，只占所有PitNETs的1%，大多数是分泌激素的。然而，无功能垂体癌(NF-pituitary  carcinomas)的促肾上腺皮质激素细胞，促性腺激素细胞，或零细胞亚型已得到零星描述。NF-carcinomas可能诊断不足，因为其转移可持续多年无症状。一般情况下，进袭性垂体瘤占垂体瘤的10%，其特点是对药物治疗有耐药性，尽管采用了包括手术、放疗和化疗在内的标准治疗，但仍多次复发。它们与致死致残率增加有关，尤其是垂体癌，诊断后1年的死亡率高达66%。

NF-PitNETs中的新靶体

NF-PitNETs中提出了几种生物标志物。这些生物标志物包括致癌基因、肿瘤抑制因子、异常信号通路、干细胞、免疫检查点、与细胞粘附相关的因子、DNA甲基化、micro-RNAs失调和/或细胞骨架( oncogenes, tumor suppressors, abnormal signaling pathways, stem cells, immune checkpoints, factors related to cell adhesion, DNA methylation, microRNAs dysregulation and/or cytoskeleton)(图1)。然而，在NF-PitNETs中，没有单一的生物标志物能够独立预测进袭性行为。

图1进袭性NF- PitNETs的综合定义。为了定义NF-PitNET，必须对几个因素进行组合分析，包括组织病理学结果，其中应包括激素和转录因子的免疫表达、Ki-67增殖性和有丝分裂(和/或细胞蛋白 5.2、CAM 5.2和雌激素受体-α、ERα)、侵袭性和其他相关临床数据。此外，为了详细定义进袭性NF- PitNETs，还应包括其他新兴标志物。其中包括致癌基因(小鼠双分钟2同源物，MDM2;高迁移率组A1, HMGA1;骨桥蛋白,SPP1;肿瘤转化基因1,PTTG1;MYC， β-catenin[连环蛋白], CTNNB1，垂体肿瘤衍生的纤维母细胞生长因子受体-4,ptd- FGFR4，磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3激酶催化亚基α， PI3KCA)，肿瘤抑制因子(细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A, CDKN2A;生长阻滞和DNA损伤诱导γ (GADD45γ);母系表达基因3 (MEG3);p18 INK4C;Wnt抑制因子1,WIF1;分泌卷曲相关蛋白2 (sFRP2);锌指蛋白多形性腺瘤基因样1 (ZAC1)、异常信号通路(Wnt;丝裂原活化蛋白激酶;磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)-磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B, AKT;P53;PTTG;转化生长因子-β、TGF-β、-SMAD;Notch;磷酸腺苷反应元件结合蛋白(CREB)，干细胞，免疫检查点(精氨酸酶-II, ARG2;SEMA3A ，semaphorin （轴突导向因子）3A;HLA-B;程序性细胞死亡1,PD-1)，与细胞粘附相关的因素(E-cadherin[钙黏蛋白];N-cadherin;metadherin[异粘蛋白] ，MTDH;基质金属蛋白酶，MMP)， DNA甲基化，microRNAs失调和细胞骨架蛋白(一种膜细胞骨架交联蛋白，Ezrin)。

增殖性生物标志物

在NF-PitNETs中发现激活的磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亚基α (PI3KCA)体细胞突变，增加PI3K3CA的酶活性，激活磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B (AKT)信号通路，并允许肿瘤细胞独立生长、侵袭和转移[Activating somatic mutations of the phosphatidylin-ositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunitalpha (PI3KCA) were found in NF-PitNETs, increasing PI3K3CA enzymatic activity, activating phosphatidylinositol kinase/protein kinase B (AKT) signaling, and allowing growth factor independent growth, invasion, and metastasis of tumor cells ]。

细胞周期紊乱在NF-PitNETs中也起着重要作用。p18 ^INK4C是细胞周期蛋白依赖激酶(CDK)抑制剂INK4家族的成员，特异性结合CDK4和CDK6，抑制激酶活性。因此，INK4的失活促进了cyclin/ CDK复合物的激活和细胞周期跟踪。SGA和SS-3中p18^INK4C蛋白和mRNA的下调可能与这些NF-PitNETs的肿瘤发生有关。

EZRIN（埃兹蛋白）是一种参与调控细胞生长和肿瘤转移的蛋白，被认为是一种新的侵袭性NF-PitNETs的生物标志物。侵袭性NF-PitNETs的Ezrin mRNA和Ezrin蛋白表达水平明显高于非侵袭性NF-PitNETs的。

表观遗传学

DNA甲基化是几种表观遗传学修饰之一，与基因畸变一起是包括垂体肿瘤的肿瘤发生的标志。与正常垂体相比，NF-PitNETs表现出独特的整体甲基化特征（NF-PitNETs exhibit a distinct global methylation profile compared with normal pituitary）。NF-PitNETs证实了SFN、STAT5A、DUSP1、PTPRE和FGFR2的启动子高甲基化和表达水平下降。侵袭性和非侵袭性NF-PitNETs之间的甲基化情况相似。然而，在侵袭性腺瘤中检测到与侵袭性相关的异常表观遗传学的特异性基因去调控，如ITPKB的上调和CNKSR1的下调（invasiveness-related aberrant epigenetic deregulation of specific genes was detected, as the upregulation of ITPKB and downregulation of CNKSR1 in invasive adenomas. ）。这些异常甲基化的基因通过解除相关癌症通路相关基因的表达，如p53、Wnt纤维母细胞生长因子受体(FGFR)、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)-AKT信号通路以及对激酶的调控，与肿瘤发生过程相关。CDK抑制因子2(CDK Inhibitor 2A， CDKN2A)外显子1内的CpG岛高甲基化常与NF-PitNETs蛋白表达缺失相关，提示不同的致瘤途径[99]。此外，生长阻滞和DNA dam- age-inducible γ (GADD45γ)是一个生长阻滞和DNA损伤诱导基因家族的成员，能够负调控细胞的生长。由于启动子甲基化，GADD45γ在NF-PitNETs中也下调。同样，基因组分析显示肿瘤抑制因子基因母系表达基因3 (MEG3)，在NF-PitNETs中下调，在NF-PitNETs的肿瘤发生发展中起着至关重要的作用。

MicroRNAs

MicroRNAs (miRNAs)是一类由19-25个核苷酸组成的单链非编码小RNA，也参与了PitNETs的发病过程。miRNAs通过与靶基因mRNA的3'非编码区（untranslated region，UTR)、5'UTR或编码序列完全或不完全配对来调节基因的表达。它们结合后可通过降解mRNA或干扰mRNA翻译过程抑制靶基因的表达，负向调控生理通路蛋白表达水平。由于垂体是一个高度血管化的器官，可向循环中释放激素，因此miRNAs可能是诊断PitNETs以及预测或检测术后复发有利的生物标志物。研究人员研究了NF-PitNETs中miRNAs表达谱与侵袭性之间的关系。作者检测了6种miR NAs的差异表达:4种上调(miRNA-181d、miRNA-191-3p、miRNA-181b-5p和miRNA-598)， 2种下调(miRNA-383和miRNA-3676-5p)。这些改变似乎与钠离子转运和GTPase活性的正调控、电压门控钾通道活性的调控以及Notch信号通路的负调控有关。miRNA-524-5p在垂体源性滤泡星状细胞(pituitary-derived follicullostellate, PDFS)的生物学特性调控中起着至关重要的作用，可能是NF-PitNETs的潜在治疗靶点。上调miRNA-524-5p可下调垂体肿瘤转化基因1 (PTTG1)结合因子(PBF)，从而在体外减弱细胞侵袭、迁移和增殖。

此外，增强miRNA-524-5p可以在裸鼠异种移植体内模型中阻止肿瘤生长。miRNA-128a、miRNA-155和miRNA-516a-3p被预测可调控Wee1, Wee1是一种有丝分裂抑制剂，可在G2/M检查站阻止细胞进入有丝分裂，通常在NF-PitNETs中低水平表达。miRNA-137通过影响WIF1的启动子甲基化在Wnt信号通路中发挥关键作用。在印迹的DLK1/MEG3位点中，miRNA-134表达下调，具有抑癌活性，可抑制来自人NF-PitNET的滤泡星状细胞G2/M期的细胞周期进程。

基质金属蛋白酶

基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases,MMP)是一类单链含锌蛋白水解酶，在生理和病理条件下调节细胞外基质。高水平的MMP1是SGA的一个特征，它也表达更多的FGFR4。此外，与SGA相比,SCA的生物学进袭性可能是由于骨桥蛋白的高表达，骨桥蛋白是一种细胞外基质相关的富含唾液酸的磷酸糖蛋白，与多种肿瘤的侵袭性增加相关。SCA和SGA中骨桥蛋白或FGFR4/MMP1的高表达水平表明，在这些不能手术的腺瘤中，有可能采用针对骨桥蛋白或FGFR4/MMP1的治疗策略。其他作者整合了转录组和蛋白质组数据，发现IL-6R/JAK2/STAT3/MMP9通路的过度激活对零细胞腺瘤的进袭性至关重要。事实上，MMP9和MMP2可能与PitNETs的侵袭性相关。

高迁移率组蛋白

高迁移率A组(High mobility group A (HM，HMGA)蛋白与多种细胞机制相关，如细胞分化和转化、胚胎发育、凋亡、细胞周期进程、凋亡和DNA修复[several cellular mechanisms, such as cell differentiation and transformation, embryonic development, apoptosis, cell cycle progression, apoptosis, and DNA repair]。在一些人类实体恶性肿瘤中，HMGA蛋白过表达被认为是一种不良预后特征，与存在转移和生存率降低相关。相比原发性NF-PitNETs的，HMGA1和小鼠双分钟2同源物(MDM2)在复发/再生长的NF-PitNETs中表达更高。MDM2在p53的调控中起着关键作用。MDM2过表达可以抑制p53的激活，导致细胞周期检查点的逃避和癌变。因此，HMGA1和MDM2是NF-PitNETs治疗的潜在生物标志物和药物靶点。最近，我们的研究小组认为HMGA过表达可能是包括NF-PitNETs在内的侵袭性PitNETs的潜在生物标志物。

上皮间充质转化

上皮-间充质转化(epithelial-mesenchymal transition, EMT)是上皮细胞改变其表型和性质向相似的间充质细胞转化的过程。在进袭性肿瘤中，下调E-Cadherin和上调N-Cadherin似乎参与了侵袭性和转移性行为。在NF-PitNETs中研究了EMT和进袭性之间的关联。SGA的N-Cadherin免疫反应分数高，而E-Cadherin的球外结构域免疫反应分数低。Øystese等报道了低膜染色和胞内E-Cadherin细胞核染色之间的重要联系。此外，E-Cadherin细胞核染色缺失可作为再次干预的独立指标(可考虑二次手术和二次放疗)。

雌激素通过雌激素受体α和雌激素受体β影响垂体细胞增殖和激素合成。ER与NF-PitNETs侵袭性之间的相关性已有报道。ERα和ERβ可能以相反的方向作用，调节Slug-E-Cadherin通路，影响NF-PitNETs的侵袭性。侵袭性NF-PitNETs的核ERα染色明显强于非侵袭性肿瘤。最近有研究出，在NF-PitNETs中，ERα的缺失和较年轻的年龄可能是肿瘤复发的预测因子。

由于慢速和快速生长的NF-PitNETs表现出不同的基因表达谱，因此可以描述癌症生长潜力的可靠标志物，特别是EMT。在最近的一项研究中，11个基因显示与肿瘤体积倍增时间相关:MYO1B、GPM6A、PCDH18、EMCN、UNC5D和6个EMT相关基因(MTDH、HOOK1、PRKACB、SPAG9、CNOT6L和SKIL)。此外，研究表明，异黏蛋白（metadherin ，MTDH)是一种已知的EMT调控因子，参与细胞迁移并与EMT标志物相关。因此，MTDH等基因可以代表肿瘤生长潜力的生物标志物，并可能成为药物治疗的靶点。转化生长因子-β (TGF-β)信号通路在NF-PitNETs的侵袭和发展过程中发挥着重要作用，有望成为其诊断和治疗的新靶点。

TGF-β信号通路参与多种生物学过程，包括分化、凋亡、增殖、迁移和EMT;其调控不当可导致肿瘤的发生。TGF-β受体2型蛋白和mRNA的低表达与NF-PitNETs的发生和侵袭性有关。此外，TGF-β受体2型mRNA水平与增殖的细胞核抗原呈负相关，而细胞核抗原是一种增殖性标志物，在侵袭性NF-PitNETs中显著增加。TGF-β/Smad信号通路在肿瘤发展中，低水平的Smad3或p-Smad3蛋白与NF-PitNET的发展和侵袭性密切相关。此外，低表达的Smad3和TGF-β1 mRNA，高表达的Smad7 mRNA与NF-PitNET的发育和侵袭性相关。与之前的数据一致，侵袭性NF-PitNETs中Smad3和p-Smad3蛋白水平显著低于非侵袭性肿瘤;因此，它可能是诊断侵袭性NF-PitNETs的有用的生物标志物。TGFβ信号通过Smad3被NF-PitNETs中的miRNAs抑制，其表达可被19个过表达的miRNAs真正调控。此外，这种miRNAs谱的变化可能导致非smad替代通路，包括p38、c-Jun、RAS-丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和PI3K-AKT，促进垂体肿瘤的发生。

Wnt信号通路调节细胞增殖、极性和细胞死亡（Wnt signaling regulates cell proliferation, polarity, and cell death） 。异常的Wnt信号通路与肿瘤发生和组织侵袭有关。Wnt-β-catenin（连环蛋白）通路的激活导致游离β-catenin在肿瘤细胞核内异常积聚。这种积累随后会诱导转录因子，包括T细胞因子，激活与细胞增殖有关的靶基因的表达，如强效致癌基因c-myc(原癌基因）。β-catenin和c-myc被证明是具有进袭性的NF-PitNETs的潜在生物标志物，未来β-catenin可能成为NF-PitNETs进袭性行为和复发的标志物。新的数据表明可溶性细胞外Wnt拮抗剂可以调节Wnt信号( soluble extracellular Wnt antagonists modulate Wnt signaling. )。分泌卷曲相关蛋白(secreted frizzled-related protein, sFRP)家族就是激动剂（agonists ）之一[he secreted frizzled-related protein (sFRP) family is one class of such antagonists]。sFRP2是sFRPs家族的成员之一，与多种人类新形成瘤的恶性程度和侵袭能力有关。一致的结果表明，正常人垂体中sFRP2的细胞质表达最高。具体来说，sFRP2在非侵袭性的NF-PitNETs中表达中等至强，而在侵袭性的NF-PitNETs中sFRP2表达最低。因此，sFRP2可能通过调控细胞内β-catenin与Wnt典型信号通路相互作用，sFRP2的表达可能预示着NF-PitNET的侵袭性和预后。Wnt抑制因子1 (WIF1)编码Wnt信号通路的拮抗剂。下调WIF1和sFRP4的表达与NF-PitNETs的进侵袭性呈负相关，提示WIF1也可能作为NF-PitNETs进袭性的标志之一。WIF1启动子的高甲基化在降低WIF1表达中起着关键作用。

其他生物标志物

NF-PitNETs的复发与PI3K-AKT（磷酯酰肌醇）、PTTG1（垂体瘤转化基因1）和MAPK（丝裂原激活的蛋白激酶）通路的激活以及环磷腺苷效应元件结合蛋白(CREB)和锌指蛋白多形性腺瘤基因样1 (ZAC1)的表达降低有关。通过酪氨酸激酶受体发出有丝分裂信号，增加PI3K的活性，导致AKT的激活，随后产生一系列反应，如增殖、运动和生存，驱动肿瘤进展。MAPK发挥双重作用，在PTTG1表达时发挥增殖信号作用，在多巴胺诱导的PitNETs抗增殖作用和细胞死亡时发挥抗增殖信号作用。PTTG1表达与复发及复发的间隔呈正相关。这一发现表明，当与PTTG1相关时，MAPK的激活对NF-PitNETs发挥增殖作用。

CREB（环磷腺苷效应元件结合蛋白）是通过生长激素释放激素(GHRH)受体激活的蛋白激酶a (PKA)通路的下游信号。对GH3细胞的研究表明，奥曲肽的抗增殖作用是通过诱导ZAC1表达介导的。ZAC1是一种7锌指蛋白，在细胞凋亡和细胞周期阻滞中起转录因子和辅助调节作用。与生长激素细胞瘤和正常垂体组织相比，肿瘤抑制基因ZAC1在NF-PitNETs中的表达水平降低。

NF-PitNETs中证实有垂体干细胞。这些细胞的特点是表达干细胞标志物，并能生长为圆形细胞球和自我更新[ These cells are characterized by the expression of stem cells markers and the ability to grow as rounded cell spheres and to self-renew]。最近的一项研究调查了NF-PitNETs中存在的祖细胞/干细胞，并测试了多巴胺受体2 (DR2)和生长抑素受体2 (SSTR2)激动剂抑制其体外增殖的有效性。作者提供的证据表明，NF-PitNETs含有祖细胞/干细胞样细胞，尤其是那些具有侵袭性行为的细胞，它们表明多巴胺能和生长抑素能药物的抗增殖作用在祖细胞/干细胞样细胞中保持[ they demonstrated that the antiproliferative effects of dopaminergic and somatostatinergic drugs were maintained in progenitor/stem-like cells ]。

免疫检查点抑制剂的封锁在治疗肿瘤患者方面取得了巨大的成功。由于特异性药物的潜在治疗应用，负调控T细胞活化的蛋白质一直是人们关注的焦点。对SS-3（静默亚型3腺瘤）腺瘤和零细胞腺瘤进行的全转录组测序显示，所有的SS-3腺瘤中都有高上调的基因。这一RNA分析表明，有两种分泌蛋白参与了T淋巴细胞活性的抑制:精氨酸酶II (ARG2)和信号素3A (SEMA3A)。此外，HLA-B在所有SS-3腺瘤中均呈高下调。然后，通过这些表达谱的改变，这些肿瘤可以逃脱免疫监视，从而可以更快地生长和更频繁地复发。程序性细胞死亡1 (PD-1)与程序性死亡配体1 (PD-L1)结合，可消除活化淋巴细胞对癌细胞的杀伤作用。最近的一项研究表明PD-L1在功能性PitNETs中的表达频率高于NF-PitNETs，并与PitNETs中的进袭性行为相关;因此，免疫疗法可能是治疗进袭性PitNETs的一种有前途的选择。此外，与功能正常的PitNETs相比，NF-PitNETs显示PD-1表达增加，淋巴细胞浸润减少，提示NF-PitNETs可能通过触发该检查点逃避免疫监测。目前，还没有一组分子生物标志物可以很好地指导我们对进袭性PiT-NETs患者的临床治疗。然而，在我们看来，一些分子标志物，或者更确切地说，一组新出现的标志物，可以有助于充分的临床管理，以应对恶性PiT-NETs。在这些标记中，我们突出了Zac1、FGFR4、mi-RNAs、HMGA1和2，以及上皮间质转化的分子标志物，如E-cadherin、N-cadherin、SLUG、SNA1和TWIST。最后，值得注意的是，目前还没有建立起一种理想的分子标志物作为临床病程的指标，因此有必要进行更大规模的队列研究，以便我们能在这类肿瘤的治疗中达成最起码的共识。

NF-PitNETs的治疗

根据术后肿瘤再生长和肿瘤进展情况，经蝶窦手术后的长期随访显示，12.46%的患者发生肿瘤再生中。当肿瘤达到完全切除时，可能会发生治愈性手术，这在轻微或没有鞍外延伸的患者中经常观察到。的确，肿瘤的最大直径和有无海绵窦侵袭是肿瘤切除不完全的预测因素。完全切除的频率变化很大，主要取决于手术技术的进步和神经外科医生的经验。

一般来说，经蝶窦手术被认为是NF-PitNETs治疗与肿块占位效应相关症状的标准治疗方法，主要是那些有神经眼科主诉的患者。根据术后肿瘤再生长和肿瘤进展情况，经蝶窦手术后长期随访，12-46%的患者发生肿瘤再生长。在有轻微或没有鞍外延伸的患者中经常观察到当肿瘤完全切除时，可能会发生治疗性手术。事实上，肿瘤最大直径和有无海绵窦侵袭是肿瘤切除不完全的预测因素。完全切除的频率变化很大，主要取决于外科技术的进步和神经外科医生的经验。

手术治疗侵袭性病变有几个优点。手术通常可以清晰地减少病灶的体积，并减少对周围结构的肿块影响。高达80%的患者可见视觉改善。当考虑大或巨大肿瘤时，识别肿瘤的生长模式是很重要的。例如，具有主要鞍下和鞍旁外延伸的大肿瘤(对整体预后的负面影响较大)，与具有主要鞍上成分的类似肿瘤相比，不存在同样的技术困难[large tumors with a predominant infra and parasellar extension (with high negative impact on overall prognosis) do not present the same technical difficulties as similar lesions with a predominant suprasellar component ]。

当患者不适合手术治疗时，放疗可以作为NF-PitNETs的一种治疗选择。当放疗主要用于NF-PitNETs患者时，大约80% - 90%的患者可以控制肿瘤进展。因此，放疗可作为手术的辅助治疗，以降低肿瘤再生长的风险。因此，放疗适用于在随访过程中出现进行性生长的肿瘤患者，就诊时影像学检查显示肿瘤具有进袭性，以及/或病理特征表现出进袭性的NF-PitNET患者，以及第二次手术后持续性残留肿瘤的复发患者。在不完全切除的肿瘤中，放疗成功地降低了复发率。2013年，欧洲内分泌学会(European Society of Endocrinology)发布了一份指南，阐述了放疗在进袭性垂体神经内分泌肿瘤治疗中的作用。根据该指南，进袭性垂体肿瘤患者应由多学科专家团队进行治疗，如果建议进行放疗，应考虑以下建议:1.患者尽管接受了NF-PitNETs手术或手术和标准医疗治疗，但仍有临床相关肿瘤生长;2.当病理标志物(Ki67指数、有丝分裂计数、p53免疫检测)强烈提示进袭性行为时，对与临床相关的进袭性肿瘤残瘤应考虑辅助放疗;3 .与放射肿瘤学专家讨论不同的放射治疗方案，考虑到肿瘤的大小和位置，以及病理、既往放疗和剂量。事实上，放疗只适用于肿瘤进展风险高的患者。

在有术后残留肿瘤的患者中，复发率高，由于NF-PitNETs表达多巴胺和生长抑素受体，在某些患者中，术后使用药物治疗来防止复发。到目前为止，多巴胺激动剂已经得到更广泛地测试，在手术后立即使用，但在肿瘤再生长后使用的效果较差。目前，药物治疗在NFPA中防止肿瘤再生长的作用受限于结果的不精确和患者选择、剂量、持续时间和副作用方面的不确定性（medical therapy to prevent tumor regrowth in NFPAs is limited by imprecisions as to outcome and uncertainties concerning patient selection, dosing, duration, and side effects ）。

因此，尽管在NF-PitNETs患者的治疗中还没有正式加入卡麦角林，但仍有可能对选定的受试者进行治疗，尤其是那些术后出现鞍外延伸的患者。这种方法可能是有益的，因为术后轻微的进展可能是临床上有显著压缩的结果（This approach may be beneficial because slight progressions after surgery may be clinically significant in terms of compressive outcomes.）。在这种情况下，卡麦角林可以在放疗前使用，以防止与放疗相关的副作用，主要用于没有垂体功能低下的患者。但如果在卡麦角林治疗过程中发现肿瘤进展，应考虑放疗;如果肿瘤进展确定出现压迫症状，应进行进一步手术。另一方面，对于难治性疾病，具有进袭性垂体神经内分泌肿瘤的患者，已经接受了最佳的标准联合治疗，应引入替莫唑胺来控制肿瘤进展。

结论

NF-PitNETs代表了一个广泛而不同的群体，具有与临床相关的组织学亚型和不同的进袭性行为。因此，更复杂和多学科的管理是重要的，以能有更多个性化的靶向治疗策略，这是必要的，对于这些患者的进袭性肿瘤本身需要积极的治疗。要确定NF-PitNET，必须对几个因素进行组合分析，包括组织病理学结果，其中应包括激素和转录因子的免疫表达、Ki-67增殖性和有丝分裂的增加、侵袭性和其他相关临床数据，如复发、快速生长和/或再生长，以及对常规治疗的耐药性。此外，其他新出现的标志物应包括在对进袭性NF-PitNETs的详细定义中:涉及NF-PitNETs发病机制的靶点(去调节的miRNAs、致癌基因、肿瘤抑制因子、生长因子等)和对潜在新疗法反应的预测靶点[In addition other new emerging markers should be included for a detailed definition of aggressive NF-PitNETs: targets involved in the pathogenesis of NF-PitNETs (deregulated miRNAs,oncogenes, tumor suppressors, growth factors, etc.) and predictive targets for response to potential new therapies]。我们可以强调替莫唑胺和替代传统治疗的新疗法，包括肽受体放射性核素治疗、血管内皮生长因子受体靶向治疗、酪氨酸激酶抑制剂、雷帕霉素哺乳动物靶蛋白(mTOR)抑制剂，以及最近的免疫检查点抑制剂[peptide receptor radionuclide therapy, vascular endothelial growth factor receptor-targeted therapy, tyrosine kinase inhibitors, Brain Tumor Pathology1 3 mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors, and more recently, immune checkpoint inhibitors]。还需要进一步的研究来识别NF-PitNETs中的其他预测靶点。