《World Neurosurgery》 2024年12月3日在线发表美国University of Virginia的Salem M Tos , Georgios Mantziaris , Jason P Sheehan撰写的《立体定向放射外科治疗儿科颅内动静脉畸形：精准射线和童年梦想。Stereotactic Radiosurgery for Pediatric Intracranial Arteriovenous Malformations: Precision Beams and Childhood Dreams》（doi: 10.1016/j.wneu.2024.11.072. ）。
颅内动静脉畸形（AVMs）是儿童自发性颅内出血的主要原因，约占已知病因的32%。与成人不同，儿科动静脉畸形经常表现为出血，部分原因是儿童的影像检查频率较低，初始出血的风险也相对较低，治疗前期每年可低至0.9%。然而，再次出血的可能性显著增加，特别是并发动脉瘤或有深静脉引流的患者。由于儿童的预期寿命较长，再次出血的风险增加，出血的累积风险可能超过干预的风险。
儿科动静脉畸形面临着不同的挑战，通常比成人动静脉畸形更大、更复杂。他们更有可能进行深静脉引流，并且有更高的破裂风险。它们也更有可能出现在大脑的主要功能区区，这使得切除术更有危险。此外，儿科动静脉畸形被认为具有更高的放射敏感性然而，儿童发育中的大脑可能对治疗有不同的反应，特别是基于放射的治疗，因此在放射手术计划中需要特别注意
立体定向放射外科（SRS）已广泛应用于治疗儿童动静脉畸形患者；它的微创性标志着它是传统手术方法的一个有吸引力的选择。它通过提供高剂量的辐射有效地治疗AVM，导致内膜过度增生，血流缓慢和异常血管关闭。报道的早期闭塞的相关因素包括女性、单次SRS治疗、较高的边缘剂量、较深部的AVM位置和较小的AVM体积。然而，由于儿科患者的独特特点和潜在的长期辐射引起的并发症，在计划放射外科治疗时，仔细的评估是必不可少的。发育中的大脑可能更容易受到辐射损伤，而年轻患者暴露在辐射中的长期后果尚不完全清楚。为了评估SRS治疗在儿童中的有效性和长期影响，进行了全面的系统综述和荟萃分析。我们系统地检索了截至2024年2月6日的主要医学数据库，并在我们的分析研究中纳入了至少10名报告 SRS治疗颅内AVMs后高质量儿科结局数据的儿科患者。
共纳入24项回顾性观察性研究，包括1493例接受单次或分阶段SRS治疗的AVMs患者。这些研究涵盖了1987年至2021年在世界各地几个不同机构进行的治疗，为不同医疗保健环境和不同时期使用SRS提供了广阔的视角。
儿科动静脉畸形患者的中位年龄在9.5 ~ 15.5岁之间，性别分布几乎相等，反映了儿科人群的典型人口统计学特征。AVM的表现各不相同，出血是最常见的首发症状（67.7%）。这种高出血率的表现强调了儿科动静脉畸形的关键性质和有效治疗的重要性。癫痫发作（16.2%）、头痛（15.6%）和神经功能障碍（8.2%）在该队列中也很常见，显示儿科人群中AVM的表现症状范围广泛。关于AVM特征，中位体积范围为1.20 - 13.42 cm³，表明病灶大小范围广。Spetzler-Martin分级也有很大差异：9.9%为I级，31.6%为II级，42.5%为III级，13.3%为IV级，2.7%为V级。这种分布表明SRS用于治疗不同复杂性的AVM，包括那些传统上认为具有手术干预挑战性的AVM。AVM的位置各不相同，848例发生在大脑半球、胼胝体或小脑，592例发生在基底节区、丘脑或脑干。对脑深部的大体积动静脉畸形显示出SRS作为一种非手术选择的潜在益处，否则其会被认为无法切除或太危险而无法治疗。大多数患者（68.1%）接受伽玛刀放射外科作为主要治疗方式。基于直线加速器的系统用于25.2%的病例，而质子束治疗用于4.5%的治疗。中位边缘剂量为14-25 Gy，反映了提供有效辐射剂量和尽量减少辐射引起的并发症风险之间的平衡。研究随访时间从22个月到107个月不等，包括对短期和长期效果的评估。
结果显示，SRS后的合并完全闭塞率为64.7%，中位闭塞时间为17-49个月。这个闭塞率与在成人人群中所见的相当，表明SRS对儿科患者同样有效。在最后随访时，SRS治疗后出血终点为6.2%，尽管这并非微不足道，但与未治疗的AVM的自然史相比，这一数字有所减少。在并发症方面，8.8%的患者出现症状性放射性改变，4.8%的患者出现永久性症状性放射性改变。其他并发症包括放射性坏死（2.6%）、囊肿形成（1.3%）和放射性肿瘤（0.15%）。虽然这些并发症发生率相对较低，但它们强调了在接受SRS治疗的儿科AVM患者中仔细选择患者和长期随访的重要性。这些发现支持使用SRS作为儿科动静脉畸形的有效干预措施，显示出治疗效果和并发症发生率之间的良好平衡。然而，研究之间的显著异质性也表明个性化治疗计划的重要性。在决定最合适的治疗方法时，畸形血管巢大小、位置、血管结构、患者年龄和临床表现等因素都应考虑在内。
总之，本综述肯定了SRS作为儿科AVM患者可行的治疗选择，且长期并发症可控。然而，考虑到儿童的独特特征和长期预期寿命的量身定制的策略仍然难以捉摸。随着SRS技术的进步，将精确引导治疗与神经发育研究相结合可能会重塑治疗方法。这些有针对性的干预措施有可能改善儿科患者的神经系统预后和长期生活质量。正在进行的研究和纵向研究对于更好地了解和减轻潜在风险至关重要，确保在这个快速发展的领域中，儿科AVM的最佳结果。
