他说不想吃药了，吃了也没有什么用，该难过还是难过，该伤心还是伤心，还是不能在学校呆很久。他14岁，已经休学1年，今年9月份返校后，症状依然在，在学校感到心烦意乱、胸闷胸痛，需要经常请假，无法坚持上学。
我说，那就把药物停了吧，观察一个月。如果症状加重了，说明药物可能还是有一点用，如果症状没有加重或者减轻了，看来吃药也没用，还得靠你自己。
一个孩子，在学校会有持续的负面情绪，难过、烦躁、身体不适，回到家后会感觉放松，症状消失，久而久之就会出现拒绝上学的行为。
最早从医学角度来关注这一现象的是Johnson，他于1941年首次提出了“学校恐惧（School Phobia）”这一概念，用来描述学生对学校场所或者学习情境的过分恐惧。
此后，“不上学现象”逐渐受到精神病学家们的关注。Hersov于上世纪60年代提出了拒学（school refusal），强调“学校参与困难”（school attendance problem，SAP）的行为特征，从“恐惧”的情绪到“拒绝”的行为。
真正将“学校恐惧”进行医学化的是Berg的团队。他们对29名在精神病院就诊的“学校恐惧症”患者进行了研究，14名男生，15名女生，平均年龄12岁（10-15岁），形成了“学校恐惧”最早的操作化诊断标准（Berg et al，1969）：
1.严重的上学困难：通常长期不去学校；
2.严重的情绪沮丧：想到上学就会表现出过分恐惧、发脾气、痛苦，或反复声称有身体疾病而无确切的器质性问题；
3.为了与父母亲近，在应该上学的时间宁愿待在家里；
4.没有明显的反社会障碍，例如偷窃、撒谎、流浪、破坏、性混乱等。
这一个标准带有浓厚的精神分析色彩，他们认为这些不上学的孩子是为了和父母亲近，不能从家庭分离。
随着拒学现象的深入关注，Berg发现相当部分的学校缺席者并不能完全由学校恐惧来解释，他主张“学校缺席”应该独立成为一个特别现象进行研究和管理，而不仅仅是其他精神疾病的症状（Berg，1992）。
随着精神医学逐渐脱离精神分析的底层逻辑，很多疾病不再仅从内在因素解释心理病理，而转向外显行为和现实功能。在这样的背景下，Kearney将学校缺席（School Absence）分为两类：（Kearney，2003，2004）
1.由于疾病或者伤害导致的可理解的学校缺席；
2.由于环境、社会、心理或其他情况导致的不可理解的学校缺席。
而不可理解的学校缺席包括两大类：
（1）学校撤退（school withdrawal）：父母处于某种目的故意不上孩子上学，例如经济原因、隐瞒虐待、防止被疏远的配偶绑架、保护孩子免受学校威胁、帮助患病的家人或其他原因有意限制孩子上学。
（2）拒学（school refusal）：主动拒绝去上学或者维持在校活动有困难。
（3）逃学（Truancy）：是指无正当理由的私自缺课，往往与父母的教养方式不当、学业不良、违法犯罪、无家可归或贫穷等有关（Fremont, 2003）。
上述的这些分类中，尤其需要精神医学关注的是“拒学”现象。
ICD-11和DSM-5没有将“拒学”相关问题列为一种诊断。但是随着社会发展，“学校缺席或拒学”的现象越来越多，如果没有统一标准，将无法形成有效的干预体系和应对策略。Cristina等总结了“拒学”的诊断标准，主要沿用Berg的框架体系，这也是国际上常用的拒学研究标准（Cristina, et al., 2024）：
（1）过去两周内学校出勤率低于80%（符合规定的缺席除外）；
（2）符合DSM中某种焦虑障碍的诊断（排除强迫障碍和创伤后应激障碍）；
（3）父母可以解释孩子不在学校的时候在哪里（父母知情）；
（4）无其他严重的行为障碍（轻度的对立违抗障碍是允许的）；
（5）父母对孩子正常上学充满期待（符合规定的学校缺席以外的全勤）；
因为标准差异较大，目前有关拒学、厌学的研究结果差异也比较大。
陈玉霞等对广州市中小学拒绝上学行为的调查显示，拒学的发生率约为22.5%（n=6369）（陈玉霞，等.2016）。但是该研究采用问卷评估，未列出标准化定义。何为拒学？这里没有说清楚。
付春林等人对30多万中小学生中的调查中，“拒学”的发生率约为0.26%，初中生0.45%最高，小学生0.04%最低（付春林，苏丹. 2024）。
该研究对“拒学”进行了定义：（1）中小学生；（2）排除因身体疾病或贫困等导致不能上学的特殊情况；（3）主动拒绝上学或难以整天坚持在课堂学习；（4）有自知力，能独立完成调查问卷。这一标准比较贴近国际标准，但是对其他精神障碍和行为因素无法排除，而且让一个未成年人主动承认“不想上学”会有难度，这一数据可能比真实比例偏低。
国外研究的数据不一，“拒学”发生率在5-28%左右。但是，依据Berg的诊断体系，发生率只有2-5%左右，高峰年龄在5-6岁和10-11岁（Cristina, et al., 2024）。
可见，主动不上学的孩子并不少见。
03
哪些因素会让孩子拒绝上学？
自我身份不稳定：拒学孩子的自我身份不够稳定，研究显示有32.9%的拒学孩子是为了获得关注，13.5%为了回避学校相关的负性刺激（Gonzálvez C, et al. 2019）。也就说，拒学可能是他们“内核”不够稳定的外在呈现，往往特别在乎别人的评价，人际关系比较敏感，耐挫力不足。
负面情绪：持续的负面情绪是拒学孩子另一个典型特征，他们会有反复的焦虑、抑郁或愤怒，常常把“烦”挂在嘴边。研究显示，拒学孩子中，45.4%具有情绪障碍（沈红艳, 程文红. 2011），49.5%低正性情绪，4.7%具有自我破坏倾向（Gonzálvez C, et al. 2021）；在校受欺凌而未得到支援的拒学者中（38.02%）负性情绪和回避行为明显增多（Delgado et al. 2019）。
网络使用问题：网络使用问题（Problematic Internet Use，PIU）是拒学孩子和家长的另一个难题，拒学孩子中PIU的发生率约为41.1%（Fujita, et al. 2022）。很难说，是拒学相关的负面情绪或现实困境导致了PIU，还是PIU导致或加剧了拒学相关问题。二者可能相互影响。
家庭因素：国内外的研究都显示，拒学孩子的家庭问题比较多。在家庭结构方面，拒学孩子中家庭分离（56.3%）、家庭冲突（27%）、父亲缺席（25.3%）较常见；父母患精神疾病的比例明显增高，其中母亲患精神疾病的比例约为45.1%，父亲约为28.2%（Husni, et al. 2021）。在家庭养育方面，拒学青少年更容易感受到父母拒绝或过度保护的消极教养方式；非拒学青少年更容易感受到父母情感温暖的教养方式（杨雪，等. 2023）。
环境因素：学业压力、人际关系和环境变化是学生厌学、拒学首要的环境因素。国外研究显示，拒学孩子的学业压力（36.6%）和转学/搬家（19.7%）是主要的环境因素（Husni, et al. 2021；Cristina, et al., 2024），而国内拒学孩子主要环境压力是成绩不理想（49.2%）和人际关系（7.9%）（郭霞，2022）。
精神障碍：很多孩子拒学或厌学是因为罹患某种精神疾病。儿少精神科门诊中有拒学行为者约为8.5%（n=2431），76.8%符合精神障碍诊断，其中情绪障碍最多（45.4%），精神分裂症（10.1%）和心境障碍（5.8%）次之（沈红艳, 程文红. 2011）。而对普通学生的调查显示，拒学学生中有43.7%符合精神障碍诊断，心境障碍占首位（28.9%）（王晓雪，等. 2010）。
神经发育障碍是儿童的常见精神疾病。国外一项研究显示，62名孤独谱系障碍患者（不存在智力障碍）中有33人（53.2%）有拒学行为（Munkhaugen,et al. 2019）。神经发育障碍可以显著增加儿童在校的受欺凌比例，从而可能拒学。注意缺陷与多动障碍（ADHD）患儿拒学发生率为12.56%，受欺凌而拒学的风险增加3.54倍；孤独谱系障碍（ASD）和ADHD共病者，拒学风险增加4.85倍（Munkhaugen,et al. 2021）。
可见，一个孩子不愿上学背后可能有多重复杂因素影响，绝对不单单是“他不听话”或“他不努力”。
04
“厌学综合征”可能是现代孩子的新疾病
以上的综述中可见，即使在精神科门诊中，拒学孩子并非100%符合精神障碍的诊断。在临床和现实生活中，的确有很多孩子并不能有效完成学习功能，并带来个人和家庭的痛苦和功能损害。
依据我国的文化背景和国内外研究现状，我们团队提出“厌学综合征”（School Refusal Syndrome，SRS）这一概念，用于描述这一类“应该在校学习的学生反复而持续地不情愿上学并产生学校缺席后果的一组情绪行为不适应状态”，主要特征如下：
（1）主观上不情愿或抗拒学习，对学业或学校有焦虑、厌烦情绪或躯体症状，或认为学业无意义或无希望；
（2）有经常拒绝去学校的行为，过去14天内缺勤率超过50%以上；
（3）上述情绪行为特征持续超过14天以上，并带来严重的个人或家庭的功能损害；
（4）不能由其他精神障碍和身体状况完全解释；
对于低龄的儿童来说，“厌学综合征”的表现主要是对学校、成绩、老师或同学的强烈恐惧，而随着年龄增加，越来越多的厌学者是对学业的“低欲望”或“低能力”，从而出现一系列的学校适应困难。
厌学孩子们早期借助一些常见压力或挫折来表达不想上学的负面情绪，比如被老师批评了、被同学孤立了、作业太多了或作业拖拉等；逐渐地发展出回避上学的行为，寻找各种借口拖延或避免去学校，最常见的理由是身体不适或出现某种意外，尤其是早晨起床时会赖床、诉说身体不适、拖拉行为、惹出意外等，这个过程中会周期性出现缺课（周一现象）或反复迟到等情况（Kearney，2008）。
他们到后来干脆直接“摊牌”，拒绝去学校，对旁人的劝阻和建议表现激烈的情绪抵抗，或被动消极抵抗，拒绝和别人交流沟通，严重者可能出现持续的抑郁，并伴有冲动和自伤行为。
“厌学综合征”早期阶段，可表现为家庭内部的剧烈冲突，父母强制孩子去上学从而出现激烈对抗、自我破坏或离家出走等高危险行为。
家庭的这些冲突可能会掩盖原本存在的家庭问题，比如夫妻冲突、家庭创伤、父母情绪问题等，对于未成年人来说，厌学孩子背后的家庭因素是需要持续评估和治疗的。
如果一个孩子在过去2周，一半的时间毫无理由的不愿去上学，对于当代社会的大部分家庭来说都会有巨大的压力和挑战。
资料显示，1949年，我国学龄儿童净入学率仅为20%；而如今，儿童净入学率接近100%，也就是说每个孩子都要去学校接受教育。
让每个孩子接受教育，这是社会高度发展和社会文明进步的体现，但是，不是每个孩子都适合、有能力、喜欢学习和学校。因此，社会发展就可能出现“现代病”。
将“不上学”建构为一种可能的心理疾病，并不是为了批判和改变这些不想或不能上学的孩子，而是为了更好的理解和帮助他们和家庭，寻找到适合自己发展的道路。
因为只有“病”才可能被纳入到规范化的支持体系中，得到全社会的帮助和理解，否则，家庭和学校会将个体化的差异归咎到普世的伦理道德层面，挤兑孩子的成长空间。
每个来我们“学生门诊”就诊的孩子，我都会问他们一个问题：如果你从此去不了学校了，你能接受你是一个小学文凭或初中文凭的人吗？
90%的孩子说自己是不能接受的。
在以前，小学生和初中生辍学是常见现象，他们在相对落后的时代获得生存技能的门槛较低，受教育的红利远不及人口劳动力的红利。
当研究生、本科生、大专生和小学生都可以送外卖、做保洁时、当农民时，职业内卷就出现了。这同样是社会高度发展的体现，每个职业都受到了尊重和重视，职业内涵在“文明化”。
从落后时代的生存淘汰恐惧，到文明时代的精神淘汰恐惧，大家都不想成为那个跑的最慢的人，害怕被“精神老虎”吃掉，这就是内卷。
“厌学综合征”看起来是定义了某些群体的局限，本质上是合理分化群体的不同属性，就像精神疾病在古时候被认为是魔鬼附体而遭到残酷对待，当被认为是一种疾病时，就得到了科学规范化的研究和治疗。
当然，这一标准的信效度还需要在科学研究中加以验证。
05
厌学综合征的干预策略
当孩子出现厌学现象，需要明确背后潜在的影响因素，排除其他因素所致的学习问题，例如神经发育障碍（孤独谱系障碍、注意缺陷多动障碍、智力障碍、学习障碍等）、严重的焦虑症和抑郁症、品行障碍以及其他精神疾病等。
SRS的干预需要综合考虑三个层面：个体、学校和家庭。
目前没有针对SRS的系统性干预指南，也没有药物推荐。对于合并严重情绪行为问题者，可以小剂量使用抗抑郁药物或者抗精神病药物，不需要长期使用，社会心理干预更加重要。
首先：需要综合评估厌学现象的情境因素，对于未成年人来说，环境因素可能是最为重要的变量，比如家庭因素、学校因素等。对于低龄儿童来说，家庭冲突和学校挫折往往是首先考虑的原因，家庭治疗可能更关键。对于年龄较大的青少年，部分研究显示认知行为治疗有效（Strombeck et al., 2021）。
其次：基于学校的心理干预很重要，以提升学生的心理健康水平、增强归属感、满足心理需求和提升学业弹性为主要策略。
“厌学”本质上反应孩子在学习或者学校场所中的低自尊，需要家庭和学校协作起来，共同提升孩子在学习中的自尊水平。
但是，避免走入一个误区：以提高学习成绩来提高孩子的自尊水平。
这不仅不能提升孩子的自尊，还会导致厌学加重。通俗来说，厌学的孩子不能通过补课和学业要求来解决问题，甚至需要短暂“放弃”学业，培养多维度的价值体系来增强孩子、家长和教师的自尊水平。
最后：家庭治疗是处理当下孩子厌学最有效的方式之一。Yanbo等人通过对我国厌学少年的实证研究，提出了厌学综合征的家庭治疗关键策略：（Yanbo，et al, 2024）
（1）重塑家庭边界
（2）构建家庭和谐氛围
（3）学会合作和对抗压力
（4）实现个人成长
家长需要发展自己的自尊水平，避免将孩子的学业表现和家长的自尊水平“绑定（bonding）”，也就是说不要以孩子的学业水平作为家长自我价值的体现。
“孩子成绩好，我就是好家长，孩子成绩差，我就是没价值的家长。”这是不可取的。家长们可以尝试问问自己，“我会因为孩子的学业不佳感到羞愧吗？”如果有，那就是你的自尊和孩子的自尊绑定了。
家庭需要从内部建立多元价值评价体系，每个孩子都有很多优点和值得欣赏的地方，一定不能只关注孩子的学业，甚至要将学业放在价值评判体系的靠后位置。
总而言之，个体、家庭、学校以及社会的多系统层面的合作和干预才是解决孩子厌学问题的关键。如果学校和社会系统的支持系统不够，解决厌学问题只能家庭先行动起来。
参考文献：
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