导读
肝细胞癌（HCC）患者，尤其是伴血管侵犯者，初始较少能接受肝切除术或肝移植术等根治性治疗措施。选择性内放射治疗（SIRT）具有强效缩瘤、增大余肝、消退门脉癌栓、生活质量良好的“四位一体”优势，可作为一种转化降期的治疗方法，为患者创造手术条件。
然而，肿瘤直径大于11cm和门静脉侵犯均为肺分流（LSF）>20%的独立预测因素[1]，易导致患者初始不能接受90Y-SIRT治疗，进而错失转化降期至手术的机会。那么对于肿瘤直径达20cm，且伴血管侵犯者，临床如何制定治疗策略？
9.28日，《世界胃肠病学杂志》（World Journal of Gastroenterology，IF=4.3）在线发布了广州医科大学附属第二医院朱康顺教授团队的一例双转化病例[2]。该病例报道了一名20cm HCC且伴血管侵犯患者的“双转化”治疗过程：为避免初始使用90Y-SIRT治疗时肺分流过高，首先使用DEB-TACE+HAIC+系统治疗进行第一次转化至90Y-SIRT治疗，此后又经过两次90Y-SIRT+系统治疗进行第二次转化至肝移植术治疗。
正文
基线
患者为35岁男性，因“消瘦伴肝区疼痛一月”，至当地医院门诊就诊。患者自诉既往有乙肝病史，未规律诊疗。本院CT检查示肝脏右叶-左内叶有一20.2cm×19.8cm的巨大占位（图1A），并侵犯门静脉右支和右肝静脉（图1B），病理检查提示肝细胞癌。AFP为279.95ng/mL，Child–Pugh分级为A级。左肝体积840mL，未来残余肝（FLR）比为34.4%。
图1 患者影像学资料
第一次转化
考虑到90Y-SIRT在强效缩瘤的同时可增大余肝、消退门脉癌栓，是较为理想的治疗方式。然而该患者具有LSF>20%的两个独立预测因素[1]。若按照肿瘤吸收剂量120Gy，LSF 20%计算，肺吸收剂量为67.73Gy，远远超过肺部最大吸收剂量30Gy。即使按照LSF 10%计算，肺吸收剂量也有30.1Gy。基于以上情况，MDT团队推荐首先进行DEB-TACE+HAIC+信迪利单抗+仑伐替尼治疗。
4个周期DEB-TACE+HAIC治疗后，肿评提示SD，活性仍较高，但肿瘤从20.2cm×19.8cm 缩小至16.2cm×13.8cm（图1C），AFP降低至66.93ng/mL。因为肿瘤缩小且活性有所降低，故行Mapping评估90Y-SIRT治疗的可行性。
第二次转化
第一次90Y-SIRT治疗
Mapping术中造影提示，肝外动脉由于介入栓塞操作血供较前已明显减少，而肝中动脉、肝右动脉仍然有较大体积肿瘤灌注。考虑两者同时接受90Y-SIRT治疗可能存在风险，于是先行肝右动脉Mapping评估。目标肿瘤吸收剂量100Gy，处方90Y树脂微球为3.3GBq，肺部吸收剂量为15.4Gy。如图2左所示，90Y注射后SPECT/CT检查示90Y在肿瘤内分布符合预期。治疗后4个月，如图2右所示，肿瘤强化程度较前明显减弱，提示瘤内大部分坏死；评效达PR，肿瘤从16.2cm×13.8cm缩小至10.2cm×9.8cm；左肝体积由术前840mL（FLR 34.4%）增大到1675mL （FLR 54.7%）。
图2 左：第一次90Y注射后SPECT/CT检查，右：第一次90Y-SIRT后4个月CT检查
第二次90Y-SIRT治疗
第一次90Y-SIRT治疗五个月后，患者行肝中动脉Mapping。目标肿瘤吸收剂量120Gy，处方90Y树脂微球为0.3GBq，肺部吸收剂量为3.3Gy。如图3左所示，90Y注射后SPECT/CT检查示90Y在肿瘤内分布符合预期。治疗后2个月，如图3右所示，肿瘤体积从10.2cm×9.8cm缩小至7.8cm×6.8cm，左肝体积由术前1675mL（FLR 54.7%）增大到1712mL（FLR 62.9%）；门静脉通畅，表明癌栓完全消退。AFP降至3.83ng/mL。
图3 左：第二次90Y注射后SPECT/CT检查，右：第二次90Y-SIRT后2个月MRI检查
肝移植
如图4左所示，普美显增强MRI检查示左肝新发小病灶，于是患者进行了肝移植术，而非原计划的肝切除术。外植体显示肝右叶肿瘤最大直径10.5cm，存活组织体积较小，左叶肿瘤最大直径1.8cm。术后5个月CT检查示无复发（图4右），患者仍在继续随访中。
图4 左：肝移植前MRT检查，右：肝移植后5个月CT检查
患者治疗全过程详见图5。
图5 患者治疗全过程
结语
本病例提示初始不能手术的巨块肝癌伴血管侵犯者可首先进行局部治疗联合系统治疗，转化为适合90Y-SIRT治疗，然后再进行90Y-SIRT转化至根治性治疗。相比于欧美HCC患者，中国患者肿瘤直径更大，“双转化”治疗策略可以帮助更多患者走向治愈之路，未来期待在更大样本临床研究中证实其临床应用价值。
参考文献：
[1] Choi TW, Joo I, Kim HC. Association of dysmorphic intratumoral vessel with high lung shunt fraction in patients with hepatocellular carcinoma. Sci Rep 2022; 12: 14248.
[2] Liang LC, Huang WS, Guo ZX, You HJ, Guo YJ, Cai MY, Lin LT, Wang GY, Zhu KS. Liver transplantation following two conversions in a patient with huge hepatocellular carcinoma and portal vein invasion: A case report. World J Gastroenterol 2024;30(36).
源于：钇90微球
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