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导读：目前ACC/AHA指南建议重度和进行性三尖瓣反流采用外科手术治疗，如瓣膜无法修复或修复失败需考虑置换瓣膜，然而对于生物瓣和机械瓣的选择尚有争议。本研究通过文献检索，分析三尖瓣位置机械瓣与生物瓣的临床结局数据，列举了两者潜在优缺点，提供了优化手术结局的循证参考。研究于近日发表在
Journal of Cardiothoracic Surgery上。
摘 要
方法：检索PubMed、EMBASE、Web of Science和COCHRANE图书馆从1995年至2023年4月发表的比较三尖瓣位置机械瓣与生物瓣临床结局的研究。提取30天死亡率、再手术率、5年瓣膜衰败率、血栓/血栓栓塞事件和长期生存率等数据进行汇总分析。采用随机效应模型生成森林图。
结果：从最初检索到的4716篇文献中，共有37项符合纳入标准的研究被评估，总计包括8316个瓣膜(3796个机械瓣，4520个生物瓣)。分析显示，机械瓣组30天死亡率呈现非显著性降低趋势(相对风险RR=0.85，95%置信区间CI=0.69-1.06)。在瓣膜耐久性方面存在明显差异，机械瓣组5年瓣膜衰败风险显著增高(RR=2.21，95% CI=1.38-3.56)。值得注意的是，机械瓣组血栓事件风险增加约6倍(RR=6.29，95% CI=3.98-9.92)。而在长期生存率和再手术率方面，两种瓣膜之间未显示统计学差异。
结论：本系统评价和荟萃分析为TVR中选择机械瓣或生物瓣提供了见解。这些发现突出了机械瓣和生物瓣在早期死亡率、瓣膜耐久性和血栓风险方面的潜在优缺点。我们的分析为临床医生提供了优化TVR结局的循证指导，为这一复杂的手术决策提供了基础。尽管有这些发现，临床医生在进行三尖瓣置换决策时仍需克服回顾性研究、不断发展的医疗保健和抗凝治疗差异等局限性。
讨论
我们的研究发现，两种瓣膜在长期生存率或再手术率方面没有显著差异。由于TVR仅用于晚期病例，这些发现可以用患者无论使用何种类型的瓣膜，其生存率都较差来解释。短期死亡率在两组中也相似。这些结果表明两种类型的人工瓣膜表现同样良好。两组相当的再手术率也支持这一论点。我们的发现与Cheng等的研究结果相似。
我们发现5年后瓣膜衰败存在统计学显著差异。我们的研究结果表明，机械瓣比生物瓣更容易发生衰败，这与Cheng等的研究结果一致。我们分析的更大样本量进一步加强了这一发现。研究间未观察到异质性，这增加了对这些发现的信心。亚组分析显示在单纯TVR中无显著差异，表明联合手术可能是导致机械瓣衰败率较高的原因。此前有报道称机械瓣会导致更多并发症，如房颤。然而，生物瓣也容易发生结构性和非结构性问题，最重要的衰败原因是钙化和瓣叶增厚。猪瓣与牛瓣的衰败率存在差异。钙化在牛瓣中更为明显，而猪瓣容易发生撕裂和狭窄。目前还没有研究评估三尖瓣置换术中牛瓣和猪瓣的比较。
我们最重要的发现是机械瓣组与生物瓣组相比血栓和血栓栓塞并发症发生率明显升高。另一方面，研究显示机械瓣组脑部和胃肠道出血的风险是生物瓣组的两倍，这突出了需要平衡抗凝治疗。研究间没有异质性，说明这些结果具有普遍性。由于我们纳入的研究没有提及术后抗凝治疗的类型，未来的研究应探索能将血栓和出血风险降至最低的最佳抗凝治疗方案。
我们的结果表明生物瓣需要植入起搏器的比例更高。之前的研究对这一结局的数据不足以进行荟萃分析。之前涉及二尖瓣和主动脉瓣的研究显示房室传导阻滞和起搏器植入率增加。传导组织与三尖瓣关系密切，TVR存在损伤His束的高风险。TVR后需要植入起搏器的原因此前未被研究过，值得进一步探讨。
我们的研究结果应在某些局限性的背景下解释。纳入的研究主要是回顾性和观察性的，可能引入混杂偏倚。研究跨越相当长的时间段，由于医疗保健的进步，近期研究的结果与早期研究不同。我们的研究地理分布也相当广泛，这些结果可能只适用于特定人群。由于成本高昂，许多低收入国家无法获得较新的抗凝治疗。由于缺乏数据，我们无法分析首次TVR和再次手术之间的结局差异。只有少数研究纳入儿童，因此我们无法评估TVR在儿科人群中的获益或风险。最后，我们在生存结局和再手术率方面观察到无法解释的异质性。此外，重要的是要考虑发表偏倚的影响，这可能影响我们分析中研究的代表性。虽然我们已努力评估和处理这种偏倚，但其潜在存在可能会给我们的研究结果解释带来不确定性。
外科医师应考虑患者的人口学特征和病史以降低血栓栓塞并发症的风险。研究表明，与心脏停搏相比，采用心脏不停跳技术进行三尖瓣手术的死亡率较低。新开发的经导管治疗方法显示出有希望的结果，但这些技术仍在研究中。特别是在机械瓣植入后，应全面研究最佳抗凝方案，因为机械瓣通常用于年轻患者。未来的研究应着重于随机对照试验，以减少混杂因素，并评估两种瓣膜及最佳辅助抗凝治疗在成人和儿童中的安全性。应对牛源性和猪源性生物瓣进行比较，并应特别监测高危人群的不良事件。还应研究既往治疗、既往三尖瓣修复、TVR再手术和联合手术对长期预后的影响。
原文标题
Tricuspid valve replacement with mechanical versus biological prostheses: a systematic review and meta-analysis
本文作者
Muhammad Abdul Qadeer，等
巴基斯坦真纳信德医科大学医学部
期刊
J Cardiothorac Surg 2024
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编辑：黄琰
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