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导读：左室辅助系统在全球范围内应用逐步增长，且技术不断进步，但仍面临一些挑战。南京大学医学院附属鼓楼医院心脏外科行政副主任潘俊教授对近日发表在JACC：Heart Failure上的一篇研究进行了解读，探讨了如何改善小左室患者植入LVAD效果。
本期看点
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为什么小左室LVAD患者右心衰发生率更高？
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如何改善小左室患者植入LVAD的临床结果？
近日，《JACC：Heart Failure》（IF10.3）杂志发表了一篇题为《左室舒末内径与LVAD临床结果关系分析》的文献。该篇文献是一项回顾性研究，主要目的是探讨左室舒张末期内径（LVEDD）与左室辅助装置（LVAD）植入后临床结果之间的关系。研究者分析了 MOMENTUM 3 临床试验中 1921 名患者植入 HeartMate 3 后 LVEDD <55 mm 具体情况，主要研究终点是 2 年时的总体生存率和不良事件，包括与血液相容性相关的（中风、出血和泵血栓）和非血液相容性相关的（右心衰竭、感染）结果。
研究结果：小左室组患者死亡率更高
通过基线信息分析，研究者发现 LVEDD <55 mm 的患者（108 名）比 LVEDD ≥55 mm 的患者（1813 名）年龄更大，通常为女性，并且缺血性心肌病发病率高（60.2% vs 42.6%）。小左室组患者通常 BSA （体表面积）较低，有更高比例心脏搭桥史，但植入 ICD/CRT 的比例较低。小左室组患者的射血分数也较高。
在 LVAD 植入后的 2 年随访期间，小左室组患者的支持泵速及泵流量均比 LVEDD ≥55 mm 的患者低。辅助两年后，LVEDD ≥55 mm 组的患者左心室体积下降，而小左室组患者没有显示变化。
LVAD 术后，小左室组患者在院期间的死亡更高（14.8% vs 5.7%），2 年生存率更低（63.3% vs 81.8%）；LVEDD <55 mm 组因血液相容性相关不良事件死亡更多（2.8% vs 0.6%），右心衰竭导致的死亡，早期（0-30 天；7.4% vs 2.0%）以及晚期（>30 天；12.0% vs 4.8%）都具有显著差异；此外，小左室组患者因低流量报警重新住院的比例更高（17.4% vs 8.3%）。
图：小左室组患者右心衰导致死亡发生率较高
图左：无器械相关并发症（中风、泵内血栓、血泵更换）生存率，小左室组患者结果更差
图右：小左室组患者整体生存率较低
解读讨论
小左室 LVAD 患者为什么更容易右心衰？
在本篇研究结果中，小左室组患者术后右心衰发生率显著高于 LVEDD＞55mm 的患者，并且早期（≤30 天）及长期（≥30 天）和右心衰相关的死亡率也高达 7.4%及 12%，是所有原因中最高的。此前的相关文献中也报道了较小的 LV 内径和 RHF（右心衰） 风险增加的关联性。
研究者分析，可能的原因是小左室的患者通常术前的右心功能较差，在小左室组，RVP/PCWP＞0.6 及 PAPi 较低的患者比较常见。另一个主要的原因是，LV 较小的患者植入 VAD 之后，更容易由于血泵的抽吸作用，发生室间隔左向偏移，从而引起右心衰。
为什么将 55mm 作为 LVEDD 的分界线？
此前的研究显示，接受 HM II 和 Heartware 的患者中，较小的 LVEDD 患者生存率较差，且不良事件发生率较高。在 HM3 风险评分模型中，55mm 也被作为一个截断值。在本研究中，55mm 这个分界线也和术后死亡率存在关系，＞60mm、≥55mm、＜60mm 的三组总体生存率没有差异。但＜55mm 的患者与≥60mm 的两组患者有显著差异，这个结果也进一步验证了 HM3 风险评分截断值 55mm 的参考意义。
小左室是 LVAD 的禁忌症吗？
尽管小左室和更差的预后相关，但并不意味着小左室的患者就不能植入 LVAD。LVEDD＜55mm仅为HM3风险评估模型中的参考，并非禁忌症。
本研究数据显示，右心衰及血液相容性不良事件是小左室患者死亡率更高的原因之一，这两个因素都来源于小左室所造成的解剖限制。第三代连续血流 VAD 植入后，入血管的持续抽吸将会导致室间隔持续左移，影响右心室收缩，导致右心衰。
图：小左室患者更容易发生室间隔抽吸
此外，传统 LVAD 较长的插入管深度会导致血小板活化、血栓形成风险显著增加，这种风险在左心室尺寸较小或左心室逆重构的患者中加剧。
图：VAD 插入管道越长，血小板在心室内停留时间越长
如何改善小左室患者植入 VAD 的临床结果？
要解决小左室患者存在的以上两个问题，主要在于解决入血管深入左心室长度的问题。有文献报道使用左房入血管的外科策略可能是一种解决方案，但这种操作方式较为少见，对心脏解剖的要求也较高。
图：由左心房植入 VAD 入血管
目前，永仁心 EVAHEART 独家创新的无插入式入血管则提供了一个全新的思路。通过去除血泵左心室插入段，血泵抽吸口远离室间隔，降低了室间隔抽吸的风险，EVAHEART 血泵独特的脉动特性，保证室间隔的协调运动，也能降低右心衰发生率。同时，这种无插入的设计也让左心室具有更佳的流体力学表现，降低了传统 LVAD 插入管周围楔形血栓的风险。
图：EVAHEART 无插入式入血管
文献原文
Molina, E, Ahmed, M, Sheikh, F. et al. Left Ventricular Dimensions and Clinical Outcomes With a Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device. J Am Coll Cardiol HF. null2024, 0 (0) .
https://doi.org/10.1016/j.jchf.2024.09.019
专家简介
潘俊
南京大学医学院附属鼓楼医院
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