个案管理模式：助力多重残疾儿童的康复之路

时事 2024-12-22 08:01 北京

文/长沙市政和社会工作发展中心

宁乡市金洲镇民政服务站张红彭晟

一、背景介绍

服务对象：小陈

性别：男

出生时间：2011年02月

学历：无（义务教育期间暂由JZ中学老师送教上门）

健康状况：多重听力智力残疾，语言能力低下，只会叫爸爸、妈妈、奶奶，爷爷再无其他语言，家人要用很大的声音叫他的名字才会有一点反应；智力水平低，仅会自主就餐及如厕。

其他方面均需要家人帮助，案主因听力不好所以认知能力很弱（简单配对能力都没有），不能安坐，搭积木操作性活动注意力维持时间短，日常指令听不懂，语言理解差。曾经在虎山特殊学校试读过一段时间，因不能理解常规指令而放弃学习，目前就是由金洲镇金洲中学老师进行送教服务。

家庭成员情况：家庭人口有6人，父母、爷爷均在外务工，以偿还外债。平时由奶奶在家抚养案主和弟弟。由于奶奶年迈又要照护多名儿童，且缺乏专业护理知识，所以案主缺乏专业的康复照料。

政策救济：案主享受重残救助240元/月。

二、分析预估

在接案之初，我们首先对案主的情况进行了全面的分析预估。发现他存在生理、心理、社会方面的需求，需要医疗康复、心理康复、教育康复、自理能力提升、社会融入康复等，但满足这些需求的资源往往没有得到合理的统筹，而社工这一单一的角色又无法对这些需求都提供专业服务。基于此，社工决定采用个案管理模式开展服务。

个案管理是指由社会工作专业人员为一群或某一案主统整协助活动的过程。个案管理的过程包括建立关系、预估、计划、资源链接及整合、监督实行及结案。在个案管理模式中，社工主要角色是服务提供者、倡导者、中介人、支持者、教育者等。

针对其多重智力听力残疾的情况，我们认识到他面临着语言、听力、认知、注意力等多方面的挑战。同时，我们也注意到家庭环境对案主康复的重要性，包括家庭成员的照顾能力、家庭氛围等因素。

三、服务目标

短期目标：提高案主的语言理解和表达能力，增强他的生活自理能力。

中期目标：通过专业的康复服务，改善案主的听力、认知、注意力等能力，减轻家庭照顾压力。

长期目标：帮助案主融入社会，提高他的社交能力和生活质量。

四、服务计划

1.增进关系与细致评估：通过与案主及其家庭增进信任关系，通过观察及评估了解案主发育情况，便于后续匹配康复资源。

2.联系康复资源：调研当地康复资源，为案主匹配合适的康复机构和资源。

3.家长试学与技能培训：组织家长参与试学活动，教授家长基本的康复技能和护理方法。

4.合作康复关系建立与跟进：与康复机构建立合作关系，共同制定个性化的康复计划，并定期跟进和评估康复进展。

5.照顾问题解决与康复成效分享：关注家长的照顾问题，提供心理支持、家庭护理指导等服务，并及时分享康复成效。

五、服务实施过程

1.建立关系与初步评估

社工前期，通过家庭访谈、观察等方式收集信息。对案主的语言、听力、认知、注意力等方面进行评估，明确康复需求。作为个案管理者，社工在此阶段起到了关键的中介人和支持者角色，帮助家庭了解服务内容和目标，并建立初步的信任关系。

在接案初期多次安排家庭访谈，通过聊天、游戏互动等方式与小陈及其家庭成员建立信任关系，确定了个案服务。

为了获得专业评估数据，邀请康复机构专业人员使用专业评估工具，如语言理解能力测试、听力能力测试和认知能力评估量表等，对小陈的语言、听力、认知、注意力等方面进行全面评估。

根据专业老师评估结果，制定个性化的康复需求清单，为后续资源匹配提供依据。

2.联系康复资源

社工通过与原来特殊学校联系，了解案主原来在学校上学情况及退学原因，并调研当地康复机构，了解其服务内容、师资力量等情况。根据案主的康复需求，匹配合适的康复机构和资源。社工作为资源链接者，协助家长与康复机构建立联系，确保案主能够及时接受专业的康复服务。

社工通过电话微信交流和上门拜访，与原来特殊学校联系，详细了解小陈的退学原因及在校表现；（退学的原因，是因为小陈在听力，智力，言语等方面残疾，在语言、听力、认知、注意力等方面与同类别的残疾儿童类别能力低下；导致无法与老师进行交流和学习，同时也与同学无法进行交流和学习，并且在还扰乱课堂纪律导致老师无法正常教学导致等现象，结合学校整体教育和工作办法，学校建议让小陈家长，考虑让小陈到康复机构进行专业训练改善当前现状）。通过与原特殊学校的交流后，社工详细了解到小陈退学原因，为后续小陈康复计划提供参考。

社工多次走访和调研宁乡市康复机构，包括机构的服务内容、师资力量、成功案例等，掌握宁乡市康复机构的详细信息；全部提供给小陈的家长，方便家长针对小陈的康复需求，筛选合适的机构。经过小陈家长，根据社工提供的资料，并和康复机构电话核实后；根据小陈的康复需求，与筛选合适的康复机构进行初步沟通，了解机构的服务流程、费用、时间安排等细节。

社工协助家长与康复机构达成初步签订服务协议，确保小陈能够顺利接受康复服务。

3.家长试学与技能培训

社工组织家长参与试学活动，了解康复机构的教学方法和效果。教授家长基本的康复技能和护理方法，如语言训练、听力训练、生活自理能力等。通过实际操作和角色扮演等方式，提高家长的照顾能力。社工在此阶段起到了教育者和支持者的角色，帮助家长增强照顾能力，更好地支持案主的康复。

因从小陈出生开始到五六岁，家长也一直在长沙市的某些康复机构进行过康复训练，钱也花费了几十万，没有明显效果，导致家庭负债累累，并放弃了康复训练；考虑到小陈家长的担忧，与康复机构沟通，争取家长参加康复机构的试学，亲身体验机构的教学方法和服务质量。

针对小陈的特殊情况，康复机构制定了一系列康复方案并安排资深专业康复师一对一为家长提供培训，内容包括语言训练技巧、听力训练方法、生活自理能力提升策略等；通过实际操作和角色扮演等方式，让家长掌握基本的护理方法和日常应用康复技能，如指导小陈学习识别衣服正反的训练，语言表达训练以及家长在日常照顾护理方法；有效地支持小陈的康复成长提升。

4.合作康复关系建立与跟进

社工与康复机构建立紧密的合作关系，共同制定个性化的康复计划。定期跟进案主的康复进展，了解他的身体状况、心理状态、社交能力等方面的变化。根据康复进展及时调整和优化康复计划，确保康复效果的最大化。社工作为中介人和监督者，协调康复机构与家庭之间的合作，确保康复计划的顺利实施。

康复机构与家长商量每一个月举行一次家长交流会，定期分享康复经验和心得，增强家长的信心和支持力度；并通过学习进度表让家长全面了解小陈的康复情况和康复效果。

5.照顾问题解决与康复成效分享

社工关注家长的照顾问题，提供心理支持、家庭护理指导等服务。定期组织家长座谈会或康复成果展示会等活动，分享案主的康复成效和家长的照顾经验。鼓励其他家庭积极参与康复服务，形成互助支持的氛围。社工在此阶段起到了倡导者和支持者的角色，帮助家长解决照顾问题，同时分享康复成效，增强家庭的信心和动力。

六、总结评估

1.服务实施效果评估

经过一系列的服务实施，我们对案主的康复效果进行了全面的评估。在语言理解和表达能力方面，案主有了明显的进步，能够慢慢地理解他人的意图，并能用简单的手语表达自己的需求。在生活自理能力方面，他的进步同样显著，能够独立完成一些日常活动，如穿衣、洗漱等。

在听力、认知和注意力方面，虽然改善过程相对较慢，但经过专业的康复服务，案主在这些方面的能力也有了一定程度的提高。他的听力得到了改善，能够更好地接收外界信息；认知能力有所提高，对周围环境的感知和理解能力增强；注意力也得到了锻炼，能够更长时间地保持对某个任务的关注。

2.家长反馈与满意度

在服务过程中，我们始终关注家长的反馈和满意度。通过定期的家长交流或康复机构成果展示会等活动，我们与家长进行了深入的交流和沟通。家长普遍表示对服务的效果感到满意，认为社工和康复机构为案主提供了专业、有效的服务，帮助他们解决了许多实际问题。同时，家长也表达了对社工的感激之情，认为社工的关心和支持让他们感到温暖和力量。

3.康复计划调整与优化

在服务实施过程中，我们根据案主的康复进展和家长的反馈，对康复计划进行了及时的调整和优化。我们根据案主的实际情况和需要，增加了某些康复项目或调整了康复频率和强度，以确保康复效果的最大化。同时，我们也根据家长的反馈和建议，改进了服务方式和内容，使服务更加符合家长和儿童的期望和需求。

4.挑战与不足

在服务过程中，我们也遇到了一些挑战和不足。首先，由于案主的残疾情况较为复杂，康复过程需要较长的时间和耐心。其次，由于家长对康复知识和技能的掌握程度有限，需要社工和康复机构提供更多的支持和指导。此外，由于康复资源的有限性，我们在为案主匹配合适的康复机构和资源时面临一定的困难。

七、经验总结

在服务过程中，我们深刻认识到以下几点：

1.建立信任关系是服务成功的关键。

社工需要以真诚、温暖的态度与儿童及其家庭建立信任关系，为后续服务提供有力支持。作为个案管理者，社工在建立关系方面起到了至关重要的作用，通过倾听、理解和支持，与案主及其家庭建立了良好的合作关系。

2.康复服务需要个性化、专业化。

针对儿童的不同需求和情况，我们需要制定个性化的康复计划，并依托专业的康复机构和资源提供有效的服务。社工在此过程中起到了中介人和资源链接者的角色，帮助家庭找到合适的康复资源，并确保康复计划的个性化和专业化。

3.获得家长的支持和参与至关重要。

家长是儿童康复过程中的重要参与者和支持者，我们需要关注家长的照顾问题，提供必要的支持和指导，并鼓励他们积极参与康复服务。社工作为支持者和教育者，在此阶段起到了关键作用，通过培训、指导和心理支持，帮助家长更好地参与和支持儿童的康复过程。

4.持续的跟进和评估是确保康复效果的关键。

我们需要定期跟进儿童的康复进展，并根据实际情况及时调整和优化康复计划，确保康复效果的最大化。作为个案管理者，社工在跟进和评估方面起到了监督者和协调者的角色，确保康复计划的顺利实施，并及时调整和优化以达到最佳效果。

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