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2016至2021年中国最贫困农村县6-23个月婴幼儿营养不良情况：横断面研究
全球近一半5岁以下儿童的死亡归因于营养不良。1 2012年，世界卫生大会确立了到2025年要实现的三个相关目标：5岁以下儿童发育迟缓率降低40%；儿童消瘦率降低至5%以下；确保儿童超重率不增加。2 17个可持续发展目标中的第2.2项目标旨在到2030年消除一切形式的营养不良。各方已达成共识，将儿童生命最初关键的1000天（即从受孕到2岁）作为优先干预期。34 要支持国家以下层级的努力和解决不平等问题，按地理区域和亚人群分类的数据至关重要。56中国在减少儿童营养不良方面取得了进展。2014年一项评估1975年至2010年（涵盖35年时间）儿童和青少年生长发育趋势的研究报告称，低体重和发育迟缓的水平有所下降。7 这一成功的很大部分可归因于经济的快速发展和城乡差距的缩小；然而，这些变化也伴随着肥胖率的上升。8910 此外，以往的分析仅关注学龄儿童和青少年的身高和体重指数。缺乏5岁以下儿童的数据和具体可持续发展目标指标的数据。此外，对于小地理区域和亚人群之间儿童营养不良差异的了解也较少。2013年，中国通过聚焦832个最贫困的农村县，将扶贫作为优先事项，到2021年，政府投资达到2460亿美元（2190亿欧元，1840亿英镑）（补充材料S1）。111213 为促进健康公平和缓解贫困，中国实施了一项广泛计划，包括加强义务教育、确保住房安全、提供基本医疗保健、保障饮用水安全和卫生设施，以及改善儿童营养。重要的是，政府扩大了国家强化辅食补充计划，即“营养包”计划。该计划向这些县所有6-23个月的儿童分发富含宏量营养素和微量营养素的以大豆为基础的辅食补充品。然而，尽管做出了这些努力，但关于中国在解决农村贫困人口儿童营养不良问题方面所取得进展的研究仍然有限。78910本研究重点分析中国最贫困农村人口中6-23个月儿童发育迟缓、消瘦、超重和贫血的趋势。通过纳入社会经济因素和儿童月龄，我们旨在找出导致农村健康结果差异的根本原因。本研究使用了中国贫困地区国家强化辅食补充计划（即“营养包”计划）监测评估项目中2016年至2021年期间每年收集的六轮横断面调查数据。在所有调查中，均采用四阶段整群抽样程序选择参与者。在第一阶段，将832个贫困县按所属19个省份进行分层，并按国内生产总值（GDP）和人口规模排序；然后，从每个省随机选择7个县（其中一个省只有5个贫困县，全部入选）。之后所有调查均使用了2016年抽样的相同县。在这些调查期间，一些省份扩大了样本量，并且由于自然灾害等不可控因素，有8个最初抽样的县未进行随访。在第二阶段，按人均纯收入和人口规模对各县内的乡镇进行排序，从每个县随机选择5个乡镇。在第三阶段，从每个乡镇随机选择3-5个村庄。最后，从每个村庄随机选择12-20名6-23个月的儿童。考虑到基线发育迟缓率为10%，预期降低比例为20%，预先确定每个乡镇至少调查300名儿童，每个省至少调查2100名儿童。为每个县招募县妇幼保健院医生参与该项目。其中，4名医生负责生长发育监测，5-8名医生负责访谈，1名医生负责现场质量控制。经过两天的培训后，县医生前往选定乡镇，在7月至8月期间进行调查。村医通知并护送选定儿童及其看护人前往乡镇卫生院，在那里，4名经过培训的医生进行人体测量并采集指血样本。所有程序（包括培训）均按照预定方案（补充文本S2）进行标准化。之后，与儿童的看护人进行面对面访谈，使用24小时回顾表（补充文本S3）收集儿童及其喂养习惯和父母的基本信息。所有参与者均需签署知情同意书（补充文本S4）。无应答率低于2%。总体来看，受访者中73.9%（256505人中的189617人）是母亲，21.4%（256505人中的54906人）是祖父母，4.1%（256505人中的10569人）是父亲，0.5%（256505人中的1413人）未提供这一信息。所有填写完成的表格均由县妇幼保健院负责人进行现场最终审核，检查逻辑矛盾和遗漏项。本次调查由中国疾病预防控制中心负责管理。关注的结果包括发育迟缓、消瘦、超重和贫血。使用世界卫生组织（WHO）的Anthro软件（3.2.2版）分析年龄别身长Z评分和身长别体重Z评分；将年龄别身长Z评分低于-2定义为发育迟缓，身长别体重Z评分低于-2定义为消瘦，身长别体重Z评分高于2定义为超重。WHO根据海拔调整了2024年血红蛋白浓度的标准，将海拔调整至海平面，并将血红蛋白浓度低于105 g/L定义为贫血。14 根据县的年度GDP，将儿童按县年度GDP的四分位数进行分类，并将人均GDP的货币价值调整为2016年的价值。这种方法显示了根据县的经济发展情况，儿童比例的变化。通过调查问卷确定母亲的教育水平。这些水平分为四组：小学及以下（6-12岁）、初中（13-15岁）、高中（15-17岁）和大专及以上（18岁及以上）。此外，还将母亲的民族、儿童的性别、月龄、健康状况和喂养习惯（从问卷中获得）作为协变量纳入分析。通过自报的过去两周腹泻和急性呼吸道感染发生率来确定儿童的健康状况。将年龄分为三个等组。喂养习惯包括儿童是否接受母乳喂养以及是否遵循了WHO推荐的最低可接受膳食。15描述了每种营养不良形式及所有可能共病症的年度趋势。为了探讨双重负担的重要性，首先排除每种单一形式中的共病症（即，在计算发育迟缓时不计算发育迟缓和超重共存的情况），然后将共病症纳入（即，重复计算）每种单一形式中，以比较趋势和患病率。完成后，采用Varghese和Stein的方法检验两种营养不良形式是否非随机同时出现。16描述了四种单独营养不良形式的患病率和血红蛋白浓度随年龄（以月为单位）的变化，采用三次或二次样条曲线拟合年龄模式，以探索不同性别和社会经济状况儿童的营养轨迹。17 通过确定按四个GDP组和母亲教育水平分层的患病率年度趋势，观察社会经济不平等情况。采用多层泊松回归（考虑了县、乡镇和村级的抽样分层和整群）来评估每种营养不良形式随时间推移和各种群体中的粗率和调整后的率比（RR）。针对年份、GDP组、母亲教育水平、民族以及儿童的性别、月龄、健康状况和喂养习惯对率比进行了调整。将年份建模为线性变量，以估计平均年降低率（1减去变量年份的率比）。18 探讨了年份趋势与GDP四分位数、母亲教育、儿童性别和月龄的交互作用，以检查不同亚组中患病率是否以相同的速度随时间变化。使用STATA中的SVY命令调整调查设计。使用2016年活产数确定人口规模，根据儿童被选中的概率对数据进行加权。所有缺失值均从分析中排除。除了分发辅食补充品外，县级妇幼保健医生还为参与儿童的看护人提供健康教育和咨询服务。针对母乳喂养和辅食喂养提供了具体建议。与地方政府（卫生委员会）分享了“营养包”计划，并通过报纸、电视广播、电台、网站和社交媒体进行传播，以提高公众意识。公众和看护人通过提供意见，特别是关于母乳喂养和辅食喂养的知识分享和同伴健康教育，支持了该计划。他们为设计和制作多种健康教育方法做出了贡献，包括村广播、海报、画在村中心广场的标语，以及看护人分享喂养经验的在线聊天群。此外，儿童的健康外貌和看护人对儿童健康的积极反馈促进了健康信息的同伴间分享，并增强了人们对推荐做法的依从性。我们纳入了来自157个县中完成全部六轮调查的116个县（74%）的210088名6-23个月儿童（补充图S1，以及157个县的敏感性分析表S1和S2）。95名参与者（0.1%）的血红蛋白测量缺失，224名（0.1%）的身长测量缺失，292名（0.1%）的体重测量缺失。我们排除了身长别年龄Z评分绝对值大于5的儿童（n=1669（0.79%））和身长别体重Z评分绝对值大于5的儿童（n=962（0.46%））。在210088名儿童中，209993名（100.0%）的贫血（血红蛋白）测量有效，208195名（99.1%）的发育迟缓（身长别年龄）测量有效，208706名（99.3%）的消瘦或超重（体重别年龄）测量有效（图1）。![]()
表1 | 2016-21年中国832个最贫困农村县中6-23个月龄母婴对的特点
儿童在性别和年龄上分布均衡，缺失值很少见。收入大幅增加：2016年，44.0%的儿童处于最贫困的四分之一（人均GDP低于2352美元），11.6%的儿童处于最富裕的四分之一（人均GDP高于3909美元）。到2021年，调查区域中最贫困四分之一儿童的比例已降至10.9%，而最富裕儿童的比例已增至43.2%。母亲的教育水平也有所提高。2016年，77.2%的母亲完成了中学教育。到2021年，这一比例已降至61.8%，其中18.4%的母亲接受了大学及以上教育。![]()
图2 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童各种形式营养不良的趋势。图中展示了排除每种单一形式的共病症以及每种单一形式中重复计算的共病症
2016年，主要有四种营养不良形式（见图2）：贫血（18.3%）、生长迟缓（7.5%）、消瘦（4.7%）和超重（3.1%）。然而，任意两种营养不良形式共存的发生率很低（见图2），似乎是随机发生的（见补充表格S3）。从2016年到2021年，这四种营养不良形式均有所减少，其中贫血和生长迟缓的减少速度尤为迅速。贫血率下降了一半以上，从2016年的18.3%降至2021年的8.9%。生长迟缓率下降了三分之一以上，从7.5%降至4.1%。消瘦率（从4.7%降至3.7%）和超重率（从3.1%降至2.8%）也有所下降，但降幅较为平缓。泊松回归分析（表2、表3）支持了这些发现。在调整了GDP分组、母亲教育水平、儿童年龄和性别以及所有其他协变量后，贫血的年下降率为9.1%（1-率比（95%置信区间：4.8%至13.2%）），生长迟缓的年下降率为10.4%（7.6%至13.2%）。![]()
表2 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童生长迟缓和消瘦的决定因素![]()
表3 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童贫血和超重的决定因素表2和表3列出了导致这四种营养不良形式的其他决定因素。女孩在每种结果上的风险始终低于男孩。例如，与男孩相比，女孩生长迟缓的调整率比为0.65（95%置信区间：0.61至0.69）。另一个决定因素是儿童的年龄。随着月龄的增加，生长迟缓率增加，而贫血率降低。与6-11个月大的婴儿相比，12-17个月大婴儿的消瘦率最高（率比为1.17（95%置信区间：1.09至1.26））。与6-11个月大的婴儿相比，12-17个月大婴儿（0.70（0.64至0.77））和18-23个月大婴儿（0.67（0.60至0.74））的超重率均低约三分之一。图3显示了按月龄和性别划分的测量值和发生率。对于女孩和男孩而言，随着年龄的增长，贫血发生率均有所降低。相反，年龄别身长Z评分几乎呈线性下降，导致生长迟缓发生率迅速增加。体重别身长Z评分在16个月前略有下降，消瘦和超重发生率在1岁后趋于稳定。消瘦和超重方面的性别差异很小，但女孩贫血和生长迟缓的情况较少。贫血方面的性别差异随年龄增长而缩小，到24个月时则无差异。6-23个月大儿童的生长迟缓在性别上的差异持续存在，且两性年龄别身长Z评分下降速度相似。在社会经济特征方面，除对贫血的影响外，母亲的教育水平对营养不良的影响通常大于GDP（表2、表3）。例如，对于母亲只完成小学教育的儿童，生长迟缓率为9.8%，消瘦率为6.2%。相比之下，对于母亲学历为大学及以上的儿童，这些比例分别为3.1%和3.2%（与小学教育相比，生长迟缓的绝对差异为6.8%（相对差异，调整率比为2.29（95%置信区间：1.87至2.81）），消瘦的绝对差异为3.0%（相对差异，调整率比为1.73（1.40至2.13）））。然而，GDP的影响较小，并且在很大程度上被其他因素所削弱（与最富裕四分之一相比，最贫困四分之一儿童的生长迟缓调整率比为1.02（95%置信区间：0.81至1.28），消瘦的调整率比为1.26（0.84至1.88））。![]()
图3 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童按性别和月龄划分的人体测量指标及营养不良发生率。图中展示了年龄别身长、身长别体重z评分、血红蛋白浓度以及贫血、生长迟缓、消瘦和超重的发生率![]()
图4 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童贫血、生长迟缓、消瘦和超重发生率的变化趋势，按母亲受教育程度和国内生产总值（GDP）季度划分。图中展示了按母亲受教育程度和GDP季度划分的变化趋势图4展示了按县GDP四分位数和母亲教育程度划分的每种营养不良形式的年度趋势。虽然按县GDP四分位数划分的生长迟缓和消瘦差异较小，但这些差异在母亲教育程度的各个层面上均持续存在。泊松回归（表4）显示，各亚组人群的贫血年下降率相似。相比之下，与富裕县和母亲受教育程度较高的儿童相比，贫困县和母亲受教育程度较低的儿童的生长迟缓下降速度更快（消瘦和超重的趋势见补充表格S4）。图5展示了不同年龄的教育相关差异。6个月大时就已经存在贫血、生长迟缓和消瘦方面的差异，在6-23个月期间仅略有变化。![]()
表4 | 2016-21年中国最贫困农村县按县GDP四分位数、母亲受教育程度、儿童性别和月龄划分的贫血和生长迟缓平均年降低率![]()
图5 | 2016-21年中国最贫困农村县6-23个月龄儿童贫血、生长迟缓、消瘦和超重发生率，按月龄和母亲受教育程度划分本研究利用大规模调查数据，全面分析了2016-21年期间中国最贫困农村县6-23个月龄儿童营养不良的发生率。我们发现几乎没有证据表明存在营养不良的双重负担，但我们的数据显示存在四种形式的营养不良（贫血、生长迟缓、消瘦和超重）。每种形式的营养不良发生率降低的速度都快于世界卫生组织（WHO）的全球目标。这些变化伴随着贫困的大规模减少和母亲教育水平的显著提高。较富裕和较贫穷县之间儿童生长发育的差距有所缩小，尽管与教育水平相关的营养不良差异仍然普遍，对只完成小学教育的母亲的孩子影响更大。随着儿童年龄的增长，身长别年龄z评分降低的速度比体重别身长z评分更快。男孩的营养不良率高于女孩。对于所有结果，与性别和教育相关的差异在6个月大时最大。我们评估了所有受到广泛关注的同时存在的营养不良组合。[19][20]我们的数据表明，在中国最贫困的农村县，营养不良的双重负担可能不是优先问题。以往中国的研究主要集中在学龄儿童和青少年，报告称营养不良率下降，但超重和肥胖率增加。[7-10]我们的数据证实了儿童营养不良迅速减少的证据；生长迟缓的年降低率超过10%，远高于3.9%的全球目标。[21]2021年，贫血发生率低于13%，生长迟缓和消瘦的发生率也较低。表S5列出了部分国家5岁以下儿童的营养不良估计发生率，显示我们研究人群中每种形式的营养不良发生率都接近（甚至低于）全球表现最好的国家，如新加坡、日本和澳大利亚。[22]由于全球数据显示，与24-59个月大的儿童相比，6-23个月大的儿童所有四种形式的营养不良都更为严重，[23-25]我们的证据表明，中国在实现可持续发展目标2.2方面正在取得令人瞩目的进展。重要的是，在研究期间和随着儿童年龄的增长，营养不良发生率有所下降，这表明这些婴幼儿和幼儿的超重得到了很好的控制。我们的研究在关于儿童营养不良与年龄和性别的关系方面得出了几个重要发现。首先，身长别年龄z评分从6个月到23个月逐渐降低，且降低速度比体重别身长z评分更快。这一发现与最近在15个中低收入国家进行的一项队列研究的结果一致，[3]支持了全球共识，即管理身高和身长比管理体重更重要。[26-28]其次，在中低收入国家，儿童贫血问题难以缓解；[21][29][30]在5岁以下儿童中，6-11个月大的儿童贫血发生率最高。[31-33]在我们的研究人群中，血红蛋白浓度随着年龄稳步增加；贫血发生率的这种下降表明了一种令人鼓舞的变化。第三，我们观察到男孩的营养状况比女孩差，这与先前的研究一致。[34]男孩可能更容易感染传染病，炎症发生率也更高。[34]然而，我们发现，在最贫困的农村县，随着年龄的增长，贫血的性别差异减小，在大约24个月大时，没有观察到差异。尽管在6个月大时，男孩的线性生长滞后于女孩，但从6个月到23个月，性别差异并没有增加。除了为2岁以下婴儿营养不良的性别差异提供新数据外，这些数据总体表明，最贫困的农村社区可以在6-23个月内有效管理营养不良。我们发现，生长迟缓和贫血的大幅年平均降低率无法用县GDP四分位数、母亲的教育程度和民族、儿童的性别、年龄、喂养和健康状况、早产和出生体重来解释。根据全球证据，儿童营养不良是由社会和经济因素的复杂相互作用决定的，其中高质量食品、改善的卫生条件和充足的医疗保健发挥着关键作用。[35][36]6-23个月婴儿的营养不仅受喂养习惯和健康状况的影响，而且越来越多的证据表明，母亲的健康和家庭状况也很重要。[3][17]血红蛋白浓度的快速增加可能可以用辅食补充计划来解释：我们发现研究中有85%的儿童定期服用补充剂（数据未显示）。中国的减贫战略是多部门的。除了食品补充剂外，更广泛的社会决定因素也是所谓“三保障”的目标，这些目标包括保障女孩接受义务教育、保障就业和安全住房以改善卫生条件、提供基本医疗保健。[11-13]减贫工作的进展和母亲教育水平的提高，以及生活在较贫穷县和受教育程度较低群体的儿童生长迟缓年降低率更快，都支持了中国减贫和营养干预措施的成功。本研究关注中国最贫困的农村县，为关于地理位置与个人社会经济地位对实现婴儿最佳营养的影响的讨论提供了有价值的证据。[37][38]对于生长迟缓、消瘦和超重，我们发现2016年至2021年期间各县的GDP几乎没有差异，这表明大规模计划可以成功解决各地理区域之间的次国家不平等问题。然而，对于母亲只完成小学教育的儿童来说，差异仍然存在。在农村地区，女性的教育与她们的收入和获得营养食品的机会呈正相关。[39]在这些环境中，与受教育程度最低的群体相比，受过中学教育（12-15岁）或更高教育的女性更有可能获得稳定的工作，[40]为怀孕做更充分的准备，[41]获得更高质量的产前护理和产后支持，[42][43]并且更有可能为她们的孩子提供充足的辅食。[44]在我们的研究人群中，2021年有八分之一的母亲只完成了小学教育，这表明还需要进一步努力来改变这一现状。尽管如此，我们发现与教育相关的儿童生长迟缓和消瘦的持续不平等在6个月大时就已经存在，并且在6个月到23个月之间没有显著变化。未来的研究需要确定所谓的“三保障”和食品补充剂是否有助于减少辅食添加期间与教育相关的不平等。然而，6个月大时存在的最大差异表明，母乳喂养期间和更早之前的干预措施非常重要。在中低收入国家，儿童线性生长的社会经济不平等并不因母亲状况或在辅食添加期间的干预而受到更大影响。[3]我们的数据表明，儿童营养不良政策和计划应更加关注对母亲的照护，并应优先考虑从孕前到产后的连续照护。[3][45][46]首先，所有调查都是横断面的，因此我们无法追踪个体的随时间变化。尽管我们试图确保数据收集和处理方法的一致性，但每年特有的具体事件或条件可能影响结果的可比性和可解释性。同样，尽管我们观察到与其他研究中类似的按月龄划分的儿童营养不良趋势，[3][47]但在得出因果推论时应谨慎。其次，调查没有收集家庭资产或收入的数据；因此，我们在公平性分析中使用了县人均GDP。未来的研究需要更深入地了解个人层面的收入相关不平等。第三，问卷没有充分定义母乳喂养和辅食添加。回忆偏倚也可能破坏了这些数据的质量，特别是在25%的受访者是父亲或祖父母的情况下。第四，当调查开始时，所有贫困县的婴儿都普遍获得了辅食补充剂。由于只有6-23个月大的婴儿才有资格获得政府食品补充剂，因此，对于可持续发展目标2.2所认可的2-5岁儿童，是否能取得同样的成功尚不得而知。利用大规模数据，我们记录了中国在实现6-23个月龄儿童可持续发展目标2.2方面取得的令人瞩目的进展，为其他寻求解决最贫困农村社区问题的国家提供了借鉴。通过针对最贫困地区采取广泛而综合的措施，营养不良（生长迟缓、消瘦和贫血）和超重迅速减少，与县经济发展相关的地理不平等也有所减少。差距主要存在于与教育相关的社会经济不平等中；只完成小学教育的母亲的孩子生长迟缓的风险更高。然而，与教育相关的不平等似乎在6个月大之前就已经存在，并且这些差距在2岁之前并没有扩大。这些发现表明，应更加关注母亲和整个孕产妇和儿童医疗保健连续体中的干预措施。
