《Strahlentherapie und Onkologie》 2024年3月 15日在线发表德国Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology DEGRO的Kai J Borm , Sophie T Behzadi , Juliane Hörner-Rieber, 等撰写的《乳腺癌患者脑转移瘤及柔脑膜癌病个体化放疗的德国放射肿瘤学学会（DEGRO）指南。DEGRO guideline for personalized radiotherapy of brain metastases and leptomeningeal carcinomatosis in patients with breast cancer》（doi: 10.1007/s00066-024-02202-0. ）。
目的:
本综述旨在评价乳腺癌脑转移瘤患者放疗的现有证据，为脑转移瘤和柔脑膜癌病的放疗提供建议。
材料和方法:
在PubMed检索了1985年1月至2023年5月的文章。检索使用以下术语:(brain metastases OR leptomeningeal carcinomatosis) AND (breast cancer OR breast) AND (radiotherapy OR ablative radiotherapy OR radiosurgery OR stereotactic OR radiation).[(脑转移瘤或柔脑膜癌病)和(乳腺癌或乳房)和(放疗或消融放疗或放射外科或立体定向或放射)。]
结论和建议:
尽管乳腺癌的生物学亚型影响乳腺癌脑转移(BCBM)的发生和复发模式，但在大多数情况下，根据现有证据无法对放疗提出具体建议。对于数量有限的BCBM(1-4个)，通常推荐立体定向放射外科(SRS)或分割立体定向放疗(SRT)，而不考虑分子亚型和同步/计划的全身治疗。在5-10个寡脑转移瘤患者中，这些技术也可以有条件地推荐。对于多发性，特别是有症状的BCBM，建议全脑放疗(WBRT)，如果可能的话，保留海马。在多发性无症状BCBM(≥5个)的病例中，如果SRS/SRT不可行或播散性脑转移瘤(>10个)，如果使用在中枢神经系统(CNS)有显著反应率的HER2/ Neu靶向全身治疗，可以讨论通过早期重新评估和重新评估局部治疗方案(8-12周)来推迟WBRT。对于有症状的柔脑膜癌病（ leptomeningeal carcinomatosis ），除全身治疗外，还应进行局部放疗(WBRT或局部脊柱放疗)。弥散性柔脑膜癌病患者，临床状况良好，且只有有限或稳定的中枢外病变，可考虑颅脑放射治疗。关于全身治疗联合颅脑和脊柱放射治疗的毒性的数据很少。因此，不能给出明确的建议，每个案例都应该在跨学科的背景下单独讨论。
介绍
乳腺癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因[1]。然而，由于医学治疗的进步，近几十年来西方国家的死亡率一直在下降[1]。
尽管颅外疾病控制良好，但医生越来越多地面临长期幸存者发生脑转移或脑脊膜轻散的情况[2]。乳腺癌脑转移(BCBM)患者需要特别关注，因为适当的治疗可以改善预后和长期生存[3,4]。
据报道，乳腺癌患者脑转移的发生率从新诊断乳腺癌患者的5.1%到转移性乳腺癌患者的33%不等[5,6,7]。无症状乳腺癌患者没有常规筛查脑转移与磁共振成像(MRI)。因此，BCBM多因出现神经系统症状而被诊断，BCBM的实际发病率预计会更高[8]。BCBM诊断后的中位总生存期为3 ~ 26个月[2]。然而，BCBM患者的预后取决于多种因素，如生物学亚型、年龄、一般情况、脑转移灶的数量和大小、全身性疾病的控制等[7,9,10,11]。
传统上，局部治疗如神经外科和放射治疗被认为是BCBM的唯一治疗选择，因为全身治疗由于血脑屏障的影响而效果有限。然而，较新的全身性治疗，如her2靶向治疗，已经显示出有希望的中枢神经系统反应率。然而，放疗(切除或不切除)取得的局部控制率仍未公布[12,13]。
适当使用放射技术，如立体定向放射外科(SRS)、分割立体定向放射治疗(SRT)、全脑放射治疗(WBRT)或颅脊髓照射(CSI)，对于患者的肿瘤治疗和维持生活质量至关重要。然而，随着中枢神经系统(CNS)应答率的增加，特别是her2靶向治疗，有必要重新评估现有文献，以提出基于证据的建议。
引言
乳腺癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因。然而，由于医学治疗的进步，近几十年来西方国家的死亡率一直在下降。
尽管颅外疾病控制良好，但医生越来越多地面临长期幸存者发生脑转移或脑脊膜播散的情况。需要特别关注乳腺癌脑转移瘤(BCBM)患者，因为对其适当的治疗可以改善预后和长期生存。
据报道，乳腺癌患者脑转移瘤的发生率从新诊断乳腺癌患者的5.1%到转移性乳腺癌患者的33%不等。无症状乳腺癌患者无需使用磁共振成像(MRI)常规筛查脑转移。因此，多因出现神经系统症状而被诊断BCBM，BCBM的实际发病率预计会更高。BCBM诊断后的中位总生存期为3-26个月。然而，BCBM患者的预后取决于多种因素，如生物学亚型、年龄、一般情况、脑转移灶的数瘤和大小、全身性疾病的控制等。
传统上，局部治疗如神经外科和放射治疗被认为是BCBM的唯一治疗选择，因为全身治疗由于血脑屏障的影响而效果有限。然而，较新的全身性治疗，如HER2靶向治疗，已经显示出有希望的中枢神经系统反应率。然而，放疗(切除或不切除)取得的局部控制率仍未公布。
适当使用放射技术，如立体定向放射外科(SRS)、分割立体定向放射治疗(SRT)、全脑放射治疗(WBRT)或颅脑脊髓照射(CSI)，对于患者的肿瘤治疗和维持生活质量至关重要。然而，随着中枢神经系统(CNS)应答率的增加，特别是HER2靶向治疗，有必要重新评估现有文献，以提出基于证据的建议。
方法
在PubMed检索1985年1月至2023年5月的文献。检索使用以下术语: (brain metastases OR leptomeningeal carcinomatosis) AND (breast cancer OR breast) AND (radiotherapy OR ablative radiotherapy OR radiosurgery OR stereotactic OR radiation). (脑转移瘤或柔脑膜癌病)和(乳腺癌或乳房)和(放疗或消融放疗或放射外科或立体定向或放射)。我们报告综述、随机试验和高质量回顾性研究的结果。
结果
BCBM预后与生物学亚型的关系
HER2+和三阴性乳腺癌(TNBC)中BCBM的发生率是激素受体(HR)阳性HER2 -肿瘤的两倍。此外，HR+乳腺癌患者在发生脑转移瘤前的中位时间间隔明显更长。TNBC中的BCBM通常发生在全身性/颅外疾病进展的情况下，而在HER2+肿瘤中，BMBC更频繁地发生，没有颅外疾病进展的证据。对于脑转移瘤的乳腺癌患者有几种预后评分。2012年，Sperduto和Kased等发表了脑转移瘤患者分级预后评估(GPA)的总结报告，该报告于2020年更新。乳腺GPA的预后因素包括肿瘤亚型、一般情况(Karnofsky评分)、年龄、有无颅外疾病和脑转移瘤数目(1 vs. >1)。与TNBC相比，管内A/B和HER2+肿瘤的预后明显更好，并且与多发性BCBM患者相比，单发脑转移瘤患者的生存率更高。然而，对于有一个以上BCBM的患者，没有根据脑转移的数目进行进一步的预后分层。
与HER2+和TNBC脑转移瘤相比，HR+/HER2−肿瘤在脑定向放疗(WBRT、SRS或SRT)后可具有更好的颅内控制率。虽然HER2+脑转移与较低的局部控制性相关，但TNBC在先前未治疗的脑中发生远处复发的风险较高。然而，包括手术和SRS在内的局部治疗可显著提高HER2+和三阴性BCBM的局部控制率。
中枢神经系统的微环境不同于乳房和其他颅外部位。因此，乳腺癌肿瘤细胞有能力穿越脑血屏障并在中枢神经系统中有效增殖，需要特定的特征，而尚不完全清楚这些特征。有趣的是，在早期的研究中，有报道称原发肿瘤与BCBM受体之间存在> 40%的不一致。这进一步阻碍了基于分子亚型的治疗决策，但也强调了局部治疗的价值，因为BCBM的生物学亚型通常仍然未知，全身治疗可能不适用于脑转移瘤的生物学亚型(表1)。
表1生物学亚型对BCBM发病率和预后的影响。
BCBM的放疗
文献中发现的脑转移瘤放疗的随机研究大多包括各种肿瘤实体的患者，并没有专门针对乳腺癌。尽管乳腺癌是脑转移瘤患者中第二常见的原发肿瘤类型，并且随机研究中有相当比例的患者患有乳腺癌(表2和3)，但很难得出针对乳腺癌患者亚组甚至单个分子亚型的具体结论。因此，以下的声明和建议是基于对脑转移瘤放疗的一般文献。
表2研究SRS、WBRT和手术在有限数目BCBM中的作用的部分研究。
表3研究SRS治疗在多发性脑转移中的作用的部分研究。
有限数目(≤ 4个)乳腺癌脑转移瘤
“有限数目脑转移瘤（limited brain metastases）”的定义在不同的研究和建议中有所不同(表2)。大多数关注有限数目脑转移瘤局部治疗的研究包括最多四个转移灶的患者。
在随机试验中，与单纯的WBRT相比，单纯脑转移瘤的手术后WBRT可获得总体生存获益，且局部复发较少。因此，多年来，手术一直被认为是这些患者的首选治疗方案。然而，RTOG 9508的亚组分析也表明，在WBRT中加入SRS治疗后，1-3个脑转移瘤和高GPA患者的总生存率有所提高。应用现代影像学和治疗技术的进一步研究表明，SRS和手术具有相似的结果。另一方面，手术或SRS治疗后的WBRT没有显示出生活质量或总体生存率的任何改善。因此，SRS治疗越来越受到重视。
SRS治疗的侵袭性比手术小，而且通常耐受性良好。根据基于>56篇论文汇总数据的肿瘤控制概率(TCP)模型，仅使用SRS治疗可实现高达95%的局部1年控制率。同时，根据一项随机III期试验，尽管降低了颅内复发率，但在SRS治疗中加入WBRT并不能提高1-3个脑转移瘤患者的总体生存率。考虑到神经认知功能和生活质量的降低以及缺乏总体生存效益，单独放疗应被视为1-4个脑转移瘤的标准治疗方法。
在某些情况下，例如对出现症状的脑转移瘤的立即减压，或对不适合SRS/SRT的大的转移瘤，可能需要手术切除脑转移瘤。特别是在长时间无复发后，手术也可用于组织学检查。术后一般采用放射治疗以提高局部控制率。在一项随机III期试验中，与术后WBRT相比，术后SRS(或SRT)具有相同的总生存期，但神经认知功能得到改善。因此，如果计划术后放疗，考虑到肿瘤体积，应尽可能选择SRS或SRT。
无论分子亚型和全身治疗如何，在有限数目脑转移的情况下，一般都可以推荐SRS/SRT(见“放疗联合全身治疗的”和“推荐建议”部分)。然而，对于TNBC的SRS/SRT治疗，应考虑到较高的颅内远处复发率，需要密切随访。
多发(≥ 5个)脑转移瘤的局部治疗
对于多发(≥ 5)脑转移瘤患者，WBRT在过去几十年一直是标准的治疗方法。在历史试验中，与最佳支持治疗相比，它显示出神经系统症状和并发症的减少以及改善PFS。然而，WBRT在其余的生命中也存在显著的额外神经认知障碍的风险。多达三分之二接受WBRT的患者在治疗后2-6个月出现神经认知恶化。尽管与较少的神经认知功能障碍相关，但在4个以上转移留的患者中使用SRS治疗的价值一直存在争议。然而，最近的研究表明，在比较2-4个和多发(5-10个)转移瘤患者的SRS治疗时，总生存期(OS)是相等的。Li等人随机比较了SRS和WBRT，包括72例有4-15个脑转移瘤患者。尽管SRS与颅内远处控制明显恶化相关，但WBRT后OS和认知功能低下无差异。荷兰一项比较SRS和WBRT治疗4-10个BM的随机III期试验由于累积不良而提前结束。观察性研究表明，5-10个转移灶患者与2-4个转移灶患者在SRS治疗后的预后相似。累积肿瘤体积为< 15 ml时，与治疗相关毒性较低，两组间神经认知功能相似。在471例有1-10个BCBM患者的回顾性多中心分析中，BCBM的数目和使用WBRT，对OS没有影响。
因此，SRS治疗可以作为一种有效和安全的治疗选择，即使对多发BCBM也是如此。即使在先前SRS治疗后野内复发的情况下，第二疗程的SRS通常是可行的，并且毒性可接受，并且可以被认为是一种补助性治疗选择，选择的患者表现状态良好，与初始SRS时间间隔>12个月。
在选定的部分HER2+弥散性脑转移瘤患者和/或如果SRS/SRT在技术上不可行的情况下，可以通过早期随访和重新评估局部治疗来推迟WBRT(参见“放疗联合全身治疗”和“推荐建议”部分)。
局灶放射治疗与颅脑脊髓轴放射治疗柔脑膜癌病
柔脑膜肿瘤累及是一个非常晚期的肿瘤，伴有许多并发症。近年来，主要是由于治疗方法的改善，患者的生存期延长，柔脑膜癌病(leptomeneneal carcinomatosis, LC)在乳腺癌中的发病率急剧上升。由于诊断困难，报道的乳腺癌患者中约5%的发病率可能是低估的。与中枢神经系统脑实质受累相比，柔脑膜癌病患者的预后通常较差。未经治疗的中位总生存期为4-6周，据报道治疗后可达30.3周。然而，治疗和未治疗的患者难以比较，选择偏差可能起重要作用。弥漫性小脑膜播散应与结节性累及区分开来，与WBRT相比，前者在脑转移瘤切除术后接受术后SRS/SRT治疗时更常发生，且在BCBM患者中比其他实体更常见。两种类型的柔脑膜癌病是否需要不同的治疗方法，以及最近提出的术前立体定向放疗/立体定向放疗的新方法能否有效预防术后结节性柔脑膜癌病的发生，目前尚不清楚。一些正在进行的试验旨在解决这些问题。
柔脑膜癌病的检查和治疗选择在EANO-ESMO柔脑膜转移指南中进行了总结。
迄今为止，尽管存在指南，但由于缺乏科学证据，治疗理念在中心和医生之间仍然存在很大差异。可能的治疗方案包括鞘内化疗、放疗、全身治疗和最佳支持治疗。
鞘内化疗是一种有争议的治疗柔脑膜癌病的方法，并伴有严重的副作用。关于肿瘤益处的证据很弱，并且仅基于20多年前的回顾性观察性研究，并且在最近的研究中被认为是有争议的，特别是关于OS。相比之下，全身治疗已被证明可提高2至6个月的总生存期。近期来自小型I/II期研究的数据表明，鞘内使用曲妥珠单抗可能改善HER2阳性乳腺癌伴柔脑膜病变患者的预后。
另一种治疗选择是放射治疗，它可以作为涉及照射野(WBRT vs.脊柱IFRT)来改善神经系统并预防并发症，也可以作为颅脑脊髓照射(CSI)，通过根除整个颅脑脊髓轴的肿瘤细胞来改善肿瘤预后。对于有孤立结节性病变的特定患者，SRS/SRT可能是一种选择。
2022年，发表了一项随机II期试验(n = 62例患者)的结果，评估了CSI的肿瘤学益处。该研究纳入了实体瘤引起的柔脑膜癌病患者。共有63名患者入选，其中43%患有乳腺癌。他们被随机分为2:1，接受质子CSI (pCSI)或光子受累野放疗( involved-field radiotherapy ，IFRT)。主要终点是中枢神经系统无进展生存期(CNS PFS)，次要终点包括总体生存期和与治疗相关不良事件( treatment-related adverse events，TAEs)。结果显示，与IFRT相比，pCSI后CNS PFS和OS有显著的益处，严重TAEs没有增加。本试验的结果揭示了CSI在柔脑膜转移患者中的潜在作用。然而，值得注意的是，对于CSI的质子治疗很少可用，而更广泛使用的光子治疗会导致更高剂量的暴露于骨髓和其他有风险的器官(表4)。
表4。探讨在乳腺癌柔脑膜癌病患者中放疗或鞘内治疗作用的部分研究
辐照技术及随访
在EANO-ESTRO和ASTRO指南以及HyTEC治疗脑转移瘤的建议中，详细讨论了SRT、SRS和WBRT的最佳使用。
最佳分割方案的问题取决于转移瘤/切除瘤腔的大小和位置。对于较小的病变(≤ 20-25 mm)， SRS治疗通常按60-80%等剂量线，以18 - 24 Gy剂量范围处方进行。对于较大的(>20-25 mm)或关键部位的转移灶，SRT通常分3-7次给予，总剂量为27-35 Gy，处方按60-80%等剂量线。
根据照射技术和转移瘤的位置，处方和标准化可能不同(例如，伽玛刀按低等剂量线处方)。
WBRT的总剂量通常为30 Gy，分10份给量(处方中位剂量)。对于身体虚弱的病人，可以使用5次分割20Gy的剂量方案。N -甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂如美金刚联合海马回避(HA)已被证明可改善接受WBRT患者的认知功能，特别是记忆。一些研究表明，在WBRT中，无论是否使用美金刚或多奈哌齐(乙酰胆碱酯酶选择性抑制剂)，HA都能有效降低患者认知能力下降的风险，同时不影响肿瘤控制。值得注意的是，在德国，多奈哌齐和美金刚的使用是标签外的，患者需要被告知潜在的副作用，如视力模糊、头晕和头痛(表5)。
表5。研究HA-WBRT/降低毒性的作用的部分研究。
在SRS/SRT治疗BCBM后，建议由放射肿瘤学家定期随访并进行额外的MRI(例如每3个月一次)，而WBRT后的随访可根据临床因素进行指导。对于放射性坏死的诊断和治疗，我们参考DEGRO中枢神经系统放射性坏死实用指南。
放疗联合全身治疗
在BCBM的放射治疗联合全身治疗的背景下，出现了两个基本问题:
1)是否担心这些治疗的联合使用会增加毒性?
由于大多数BCBM患者接受全身治疗，并且由于颅外转移负担而中断全身治疗可能是至关重要的，因此同时联合治疗的安全性问题是高度相关的。关于全身治疗联合中枢神经系统放射治疗毒性的证据很少。虽然内分泌治疗和SRS/WBRT联合被认为是安全的，但临床前研究表明，HER2靶向抗体-药物偶联恩美-曲妥珠单抗 ( trastuzumab emtansine，T‑DM1)可能会增加放射敏感性。在最近一项涉及98名患者的研究中，Lebow等观察到给予抗体药物偶联物(ADC;特别是恩美-曲妥珠单抗，德曲妥珠单抗deruxtecan [trastuzumab deruxtecan，T-DXd]和 戈沙妥珠单抗[sacituzumab govitecan，SG])同步进行(ADC治疗前7天或治疗后21天内)立体定向放疗，与非同步治疗相比，4-5级的高级别放射性坏死的发生率较高(7.1%对0.7%)。对于先前照射过的病变，24个月发生严重放射性坏死的风险为42.0%，没有并发ADC的风险为9.4%。在单变量分析中，与无并发ADC的患者相比，恩美-曲妥珠单抗（T - DM1）和德曲妥珠单抗（T - DXd）与症状性放射性坏死的风险增加相关。对于接受SG的亚组，只有一个趋势(HR 5.18，范围从0.64到42.11,p = 0.12)。然而，这个亚组是最小的，具有最宽的置信区间。该研究的局限性包括患者队列小，回顾性，以及难以区分局部治疗失败和放射性坏死。虽然已经报道了SRS联合T - DM1联合使用会增加放射性坏死的风险，但对T - TXd和SG还需要进一步的数据。
在其他回顾性研究中，对SRS联合CDK4/6抑制剂的耐受性良好。免疫疗法和PARP抑制剂联合SRS也有类似的报道。关于曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（pertuzumab ）联合SRS/SRT的数据很少，但根据综述和普查建议，通常认为联合立体定向放疗是安全的。
Kroeze等研究靶向治疗和立体定向放疗毒性的系统综述显示，无论在SRT期间和SRT治疗前后,无论是否中断靶向治疗（TT），高剂量SRT同步进行靶向治疗(TT)具有良好的安全性。ESTRO-EORTC OligoCare联盟于2023年发布了一项共识建议，重点是颅外立体定向体放疗(SBRT)和全身治疗。达成共识的是，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗可以与SBRT同一天给药，而无需中断治疗或减少剂量，而对恩美-曲妥珠单抗（T - DM1）则没有达成这样的共识。对于T - DM1、CDK4/6抑制剂、HER2抑制剂和PARP抑制剂，人们一致认为SBRT可以不减少剂量;然而，关于在SBRT期间中断全身治疗尚无共识。这些建议不应不加批判地应用于BCBM的SRS/SRT，因为毒性的病理机制可能不同。由于缺乏可靠的数据，在放疗期间是否需要中断全身治疗的决定应在一个跨学科委员会的个案基础上单独作出。
2)在给予具有相关颅内反应率的全身治疗后，是否可以推迟局部治疗?
局部干预如切除和放疗是脑转移瘤的标准治疗方法，但全身治疗在脑转移瘤的治疗中越来越有效。在HER2+ BCBM患者中，已经报道了T - DM1和T - DXd等抗体-药物偶联物以及含有激酶抑制剂的方案，如图卡替尼/卡培他滨/曲妥珠单抗、纳拉替尼/卡培他滨和拉帕替尼/卡培他滨[tucatinib/capecitabine/trastuzumab, neratinib/capecitabine, and lapatinib/capecitabine ]的相关颅内反应率。据报道，在一些随机研究中，未接受过治疗的（treatment-naïve ）HER2+ BCBM的颅内缓解率>60%。随机对照HER2CLIMB试验显示，在预定的291例BCBM患者亚组中，在曲妥珠单抗/卡培他滨基础上添加图卡替尼可改善总生存率。在这项试验中，174名患者被认为有活动性脑转移;然而，这些患者中只有66例先前未接受过治疗的BCBM(表6)。
表6探讨全身治疗在HER2+转移性乳腺癌患者中的作用的研究
因此，在解释这些数据时，考虑基础试验的纳入标准是至关重要的。虽然大多数试验纳入了不需要立即局部治疗的小的无症状脑转移瘤患者，但只有少数试验允许未经治疗或在先前局部治疗后进展的活动性脑转移瘤患者。此外，高颅内反应率必须在无进展和总生存以及毒性的背景下解释。到目前为止，在HER2+ BCBM中比较全身治疗与全身治疗联合SRS/SRT的试验还没有。关于治疗HER2−(腔内或TNBC) BCBM的数据更少。对于CDK4/6抑制剂阿贝系列（abemaciclib），在5.2%的患者中观察到颅内缓解(定义为完全或部分缓解)，中位颅内PFS为4.9个月。根据一项小型II期试验，PD-L1≥ 1%的原发肿瘤脑转移患者对派姆单抗的应答率为29.7%。
值得注意的是，2年后SRS治疗的局部控制率高达>90%，高于现有任何BCBM全身治疗试验的缓解率。然而，颅内控制是SRS/SRT的一个问题，因为30-40%的患者在1年内出现远处颅内进展。此外，如前所述，需要考虑的是，在超过40%的患者中，脑转移瘤的受体与原发肿瘤不同。考虑到进展性脑转移并发症的高风险和SRS/SRT的低毒副作用率，对于有限数目的BCBM，无论分子亚型和是否有全身治疗，通常推荐局部治疗。如果SRS/SRT在技术上是不可行的，对于多发性(≥ 5个)无症状HER2+ BCBM患者(例如，由于先前的放疗)，可以考虑在跨学科讨论后，全身治疗联合早期重新评估反应(8-12周后)和重新评估放疗，以推迟或避免WBRT。同样，对于无症状的播散性脑转移瘤，可在跨学科讨论后考虑全身治疗并早期重新评估。然而，在仅进行全身治疗的情况下，需要告知患者进展性颅内疾病及其并发症的风险，并应积极参与决策。
推荐建议
●评价BCBM患者预后应考虑生物学亚型和乳腺癌特异性GPA（The biological subtype and breast cancer-specific GPAs ）。
●脑转移瘤数目有限(n =≤ 4个):
-无论分子亚型和全身治疗如何，通常推荐包括SRS/SRT在内的局部治疗。
-对有限数目(n =≤ 4)的完整BCBM，应采用SRS/SRT。
-对切除术后数目有限(n =≤ 4)的剩余BCBM，应采用对切除术瘤腔进行SRS/SRT作为术后治疗，并对完整BCBM进行额外的SRS/SRT。
●多发性脑转移瘤:
-对n = 5-10个完整BCBM(累积体积<15 ml)的情况下应考虑SRS;或者，可以应用WBRT。
-BCBM切除术后有限数目的其余BCBM (n = 5-10，且< 15 ml)，SRS/SRT治疗切除瘤腔以及其余的完整的BCBM是可能的选择。或者，也可以应用WBRT。
-对于播散性脑转移瘤(n => 10)，一般推荐WBRT。
-经过跨学科讨论，对于无症状弥散性脑转移瘤(n = > 10)或多发BCBM，如果SRS/SRT不可行，如果正在使用HER2靶向全身治疗(图卡替尼/曲妥珠单抗/卡培他彬，德曲妥珠单抗[tucatinib/trastuzumab/capecitabine, trastuzumab deruxtecan)])，则可以通过早期重新评估和重新评估局部治疗方案(8-12周)来推迟WBRT。
●柔脑膜癌病：
●对于症状性柔脑膜癌病，除了全身治疗外，还应对症状性病变进行局部放疗(WBRT/受累野SRS/SRT或局部脊柱放疗)。
●弥散性柔脑膜癌病患者，临床情况良好，中枢外病变有限、稳定，可考虑CSI。
●技术:
-最佳分割方案的决定取决于转移瘤/切除瘤腔的大小和位置。
-对于WBRT，应考虑回避海马，特别是根据GPA评分判断预后较好的患者。
-WBRT可考虑给予美金刚或多奈哌齐(德国的标签外用药)。
●同步全身治疗:
-关于脑转移瘤的全身治疗和SRS/SRT联合治疗的数据普遍缺乏。
-每个病例都应该根据全身治疗的类型、转移瘤的大小和位置，以及计划的剂量和分割，在跨学科的环境下单独讨论。
-当同步（之前≤7天或之 后≤21天)使用抗体偶联药物联合SRS/SRT时，应特别小心。
结论
由于全身治疗在提高转移性乳腺癌的长期生存率方面越来越有效，实现中枢神经系统的局部控制已成为一个关键的治疗目标。对于数目有限的脑转移瘤病例，无论分子亚型和全身治疗如何，SRS和分割SRT均显示出良好的控制率和低毒副作用，因此应予以推荐。对于柔脑膜癌病患者，局部放疗可显著改善症状。在预后因素良好的病例中，CSI也可用于改善肿瘤预后。
