面对血糖控制不佳、冠心病等多重挑战，医疗团队如何通过系统的评估与个性化的治疗方案，逐步实现血糖和心血管健康的综合管理？
案例资料
主诉：血糖升高10年
现病史：患者约10年余前，体检发现血糖升高，无口干、多饮，易饥，多食，多尿，体重进行性下降，无皮肤瘙痒，无心悸、出汗、易怒、肢体震颤，在当地医院就诊，完善检查后诊断为“2型糖尿病”，经降糖等治疗后病情较前缓解。平素长期应用“赖脯胰岛素早餐前12u、中餐前16u、晚餐前16u”降糖治疗。患者在2021年11月自测血糖升高，空腹血糖（FPG）最高达15mmol/L，无恶心、呕吐，无腹痛等不适，于我院门诊就诊，为求进一步诊治，门诊以“2型糖尿病”收入我科。
既往史：高血压：10余年前，患者发现血压升高，最高达180mmHg，长期口服硝苯地平缓释片 1片 每日两次（bid）降压治疗，自诉血压控制可。
个人史：吸烟史35年，平均20支/日；饮酒史35年，平均50ml/日。
家族史：无特殊
体格检查：身高180cm，体重73kg（发病以来体重持续进行性下降），体重指数（BMI） 22.5kg/m2，血压 79/157mmHg，余系统检查无明显异常。
实验室及其他辅助检查：
1.2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病周围神经病变
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
频发房性早搏
心功能I级
3.高血压性心脏病
左房增大
心功能I级
4.动脉粥样硬化症
5.高血压3级 很高危
6.骨质疏松
●降糖治疗
第一步：胰岛素泵强化降糖
第二步：强化后续治疗
●降压调脂治疗：每日服用硝苯地平缓释片20mg、阿司匹林1片、阿托伐他汀钙20mg
1.利拉鲁肽 1.2mg qd ih，
2.盐酸二甲双胍 0.85g bid po，
3.阿司匹林肠溶片 1片 qd po，
4.阿托伐他汀 1片 qd po，
5.硝苯地平缓释片 2片 qd po
嘱患者定期返院随访，不适随诊。
2022年3月复查反馈：返院复查，患者反馈日常监测显示血糖、血压控制良好，未有不适。因工作原因需要不定时出差，常常遗漏注射方案，希望改为更为便捷的方案。
方案调整：经评估患者病情及个人需求后，将每日一次皮下注射利拉鲁肽1.2mg治疗调整为每周一次皮下注射司美格鲁肽0.5mg治疗，余治疗方案不变。嘱患者坚持日常监测，定期返院复查，不适随诊。
随访情况：
●血糖、体重随访情况
2021-11-25 CT检查报告：特殊血管及部位三维成像，1.CT所见提示冠心病，累及左前降支近段及中段（狭窄50%-70%），右冠近段及左旋支近段（狭窄25%-50%），请结合临床必要时造影检查。2.右冠优势型冠状动脉。予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀行冠心病二级预防治疗。
2022年3月复诊，在局麻下行选择性冠脉造影术，术中发现：左主干未见明显狭窄，前降支中段及远段可见多处狭窄，最重约50-60%狭窄，TIMI血流3级；回旋支未见明显狭窄，TIMI血流3级；右冠中段远段可狭窄约55-60%，TIMI血流3级，右冠优势型动脉。未达到支架植入标准，继续口服药物预防治疗。
2021年11月初诊，颈动脉超声提示右侧颈动脉起始段、左侧颈总动脉及左侧颈动脉反叉处粥样硬化斑块形成。
2024年颈动脉超声复查：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成（多发），趋向于（软斑、混台斑），斑块处狭窄率：小于50% ↓。右侧锁骨下动脉斑块形成，趋向于（硬斑）。
2021年11月初诊时，心脏超声提示：1、左室增大，室间隔增厚，升主动脉增宽；2、主动脉瓣钙化；3、三尖瓣中度返流；4、左室、右室舒张早期驰张功能降低。
2024年4月复诊时，心脏彩超提示：1、左房增大，室间隔增厚 ；2、三尖瓣轻度返流；3、左室、右室舒张早期驰张功能降低。
专家点评
对于这样一位患者，患者入院时酮症明显，需短期内迅速缓解高糖毒性，故先行院内短期胰岛素泵强化降糖六日，我们看到患者的血糖得到初步控制。接下来就需要考虑后续院外长期的血糖管理方案，那么我们如何进行选择呢？
首先我们肯定会考虑血糖的控制，其次需要考虑兼顾心血管获益的方案。在这一方面，国内外的相关指南都提出，部分胰高糖素样肽-1（GLP-1RA）具有明确的心血管获益，应作为T2DM合并ASCVD/高危因素的一线治疗选择之一[1-2]。
所以这个患者在短期强化治疗过后，我们将方案调整为GLP-1RA联合二甲双胍，出院后4个月随访我们看到患者的血糖改善情况比较理想。而且在整个治疗过程中，患者的心血管病程也保持在稳定状态，这主要体现在三个方面：1）冠心病方面，在三年的随访中，患者的冠状动脉狭窄率稳定在50%~70%；2）高血压性心脏病方面，通过心脏彩超检查，发现室间隔增厚的情况也没有明显加重，说明患者的心脏结构也处于稳定状态；3）颈动脉斑块方面，通过颈动脉彩超检查，发现颈动脉斑块情况也是稳定的，没有明显增加。
为什么这么说？因为我们知道颈动脉粥样硬化是不可能消除的，只会越来越严重。但这位患者在三年的随访当中，颈动脉斑块的大小没有明显的增加。在今年的随访中，患者的颈动脉斑块狭窄率小于50%，所以颈动脉颈动脉粥样硬化的情况也是稳定的。因此这位患者的心血管获益是明确的，而且整个治疗过程中也没有出现过低血糖反应，所以安全性也比较良好。因此，对于患者的血糖控制和心血管获益，医患双方都觉得达到了我们预期的效果。
第二个体会是，我认为对于T2DM的临床管理，除了控制血糖以外，我们也要重视对于心血管的综合管理。那么如何管理呢？我觉得可以总结为三点。第一点，我们会对患者进行T2DM疾病宣教，告知患者平时要进行生活方式干预，注意饮食，适量运动，戒烟戒酒等等，不仅对T2DM病情缓解有好处，而且也可以在一定程度上控制心脑血管疾病的高风险因素。第二点，通过药物改善心脑血管的高风险因素。如果血压过高，建议加用一些降压药物，让血压控制在80/130mmHg以内，可以改善血管受损情况。另外就是血脂，尤其是极低密度脂蛋白，它对动脉粥样硬化的影响非常大。所以在患者注意饮食的基础上，可以加用他汀类的降脂药物，将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以内，从而起到保护血管的目的。第三点，对于已经合并有心脑血管疾病的患者，我们也会建议早期治疗、早期干预，以达到延缓病情进展的目的，避免出现更严重的心脑血管疾病，从而改善患者后续生活中的质量。
专家点评
对于这样的病例，我觉得是有必要去学习的。因为在临床中，我们内分泌科的药物在最近5~10年的发展是非常迅速的，治疗理念也发生了质的改变。比如在过去，我们认为简单地控制好血糖、预防并发症，就是我们治疗的重点目标。但是随着近几年指南版本的更新，我们认为除了要更好地调控血糖，预防并发症，更重要的是延长患者的有效生命年，减少靶器官的损伤。
所以对于这样的病例，一个是老年患者，发病时间长，既往采取了胰岛素三次注射的方式治疗，同时合并有T2DM伴随疾病，包括高血压、高脂血症，还有个人不良生活习惯，其诊疗过程可能会给我们临床大夫提供更加有效的治疗经验。
为什么要这样管理？第一个，通过有效地管理患者的心肾靶器官，包括ASCVD的风险，可以有效地提高患者的生命年。第二个，通过有效地改善患者的体重指数，进行体重管理，可以减少因治疗带来的副作用，同时可以预防更多疾病的发生。第三个，通过提高T2DM的相关认识，提高患者自我管理能力，达到有效的预防目的。
随着最近几年各种会议指南的解读，各种专家组指南的建立，大家对指南的变革已经达到了一致性的认同，都认为除了管理好血糖，有效地管理患者的靶器官损伤，包括ASCVD，心血管、肾脏等，可以有效地改善患者的预后。同时，改善体重可以有效地提高血糖的达标率。
如何落地这个理念？目前我个人认为，作为内分泌科大夫需要做的就是转变传统观点，同时利用有效的医用工具，来调整我们对于疾病的认识。第一点，我们需要对患者的整体危险因素进行早期把控，运用简单快捷有效的医用工具迅速地评估患者ASCVD风险，包括心脏、肾脏等风险。第二点，可以通过医用工具有效评估患者的脂肪异位沉积问题，包括内脏脂肪沉积、BMI管理等。通过工具筛查和入院前患者评估，进一步指导我们应用新型降糖药物，例如指南提到的GLP-1RA，或者钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），通过合理应用以及早期应用药物，帮助患者获益。第三点，要加强患者对疾病的认识，以及对新型药物的了解，减少患者对药物的恐惧。很多老百姓会提到，担心药物对肝肾可能会产生副作用，我们要通过科学严谨有效的循证医学证据，对患者进行说明和科普。
总而言之，我个人认为，想要有效执行“健康中国2030”计划，推动T2DM管理关口前移，首先临床需要充分应用医学工具，对患者进行迅速筛查，指导医生用药。其次，利用科普文章、视频等资源，减少或消除患者对疾病和药物的恐惧心理。
罗海霞 主治医师
巴南区人民医院内分泌科 主治医师 共产党员
2013年毕业于重庆医科大学临床医学（七年制本硕连读），获得硕士学位，毕业后一直从事内分泌临床工作。曾在中国科技核心期刊发表论著一篇、SCI一篇
现任重庆医学会内分泌学(第八届)垂体与性腺学组青年委员会委员、重庆市医师协会职业病医师分会职业性内分泌代谢性疾病学组委员
熟练掌握糖尿病、糖尿病急慢性并发症、甲状腺疾病、骨质疏松等内分泌疾病的诊治
童 强
陆军军医大学新桥医院内分泌科 主任医师 教授 主任助理
研究方向：糖尿病足下肢血管介入及创面修复临床研究
国际血管联盟中国分会青年委员
中国医促会糖足分会足病师组委员
重庆市医学会内分泌专委会委员兼秘书
重庆市医师协会内分泌专委会常务委员
重庆市中西医结合协会糖尿病分会副主任委员
重庆市医学会糖尿病分会糖尿病足学组副组长
主持国家自然基金1项，省部级课题2项；承担国家自然科学基金7项
获重庆市科技进步一等奖
国内外发表论文20余篇，论文收录于JCEM、Diabetic Medicine、EMBO Mol Med. 等杂志
参考文献：
[1] 中华糖尿病杂志. 2021,13(4): 315-409.
[2] Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S5-S10.
