一、摘要
未破裂颅内动脉瘤（UIA）在我国35~75岁成人中的患病率约7%。随着人口老龄化趋势，UIA检出率增加。大多数UIA是偶然发现的，通常无症状，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。尽管UIA的年破裂风险低，但一旦发生破裂，其致死率和致残率高。本临床管理指南基于循证证据，围绕UIA的人群筛查、临床影像诊断、生长破裂风险评估、治疗策略及选择、术后随访和特殊人群UIA管理建议等方面，共形成44条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。
颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中。据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）患病率约3%。颅内动脉瘤的破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因，其全球发病率约6.1/100 000人年，不同地区差异显著，特别是在日本和芬兰，该病症尤为常见。尽管不同地区的死亡率有所下降，但大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，严重影响了患者的生活质量。随着影像学技术的进步和人口老龄化趋势，UIA的检出率逐渐提高。在中国，35~75岁成人中的UIA患病率约7%。大多数UIA是偶然发现的，这些动脉瘤通常无症状，绝大多数不会发生破裂出血。由于外科夹闭手术和血管内介入手术治疗均存在潜在风险，因此，对于偶然发现的UIA，选择积极手术治疗还是保守治疗一直存在争议。尽管UIA的年破裂率低，但一旦发生破裂，可能导致致命的SAH，不仅病死率高，还会在幸存者中留下严重的神经功能障碍，给患者家庭和社会造成沉重的负担。因此，关于UIA的筛查、破裂风险评估及其处理策略是临床管理的重要组成部分。
二、UIA的流行病学与筛查
推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况下，建议定期进行颅内动脉瘤的筛查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）
推荐意见2：对于患有可能与UIA相关的合并症，比如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、主动脉缩窄等疾病的患者，可考虑进行颅内动脉瘤筛查。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
推荐意见3：对于至少有2名一级亲属患有颅内动脉瘤的患者，鉴于家族史是动脉瘤破裂的高危因素之一，定期行UIA筛查是有益的。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
推荐意见4：对于当前存在吸烟和高血压的中老年女性人群行UIA筛查，可以以较低的成本获得更高的健康收益，但其风险及长期获益尚不明确。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
三、UIA的临床表现与影像学诊断
推荐意见5：UIA 患者的临床表现可能与非特异性症状有关，需要详细评估相关症状。（1级推荐，B-NR级证据，OP 和CP）
推荐意见6：头颅MRA和CTA可用于UIA的筛查和定期随访。（1级推荐，B-NR级证据，CP）
推荐意见7：对于怀疑患有颅内动脉瘤，需要进一步确诊或治疗动脉瘤的患者，推荐数字减影血管造影（DSA）检查。（1级推荐，B-NR级证据，CP）
四、UIA的破裂因素评估
推荐意见8：鉴于高血压、吸烟可能是影响UIA生长破裂的危险因素，对于UIA患者，应积极监测血压并治疗高血压，同时告知患者戒烟。（1级推荐，B-NR级证据，CP和OP）
推荐意见9：既往SAH史、动脉瘤直径>7 mm、后循环动脉瘤、动脉瘤形态不规则（如子瘤或多分叶状等）、动脉瘤增大或形态显著变化的动脉瘤以及动脉瘤家族史是动脉瘤破裂的高危因素。（1级推荐，B-NR级证据，CP和OP）
推荐意见10：颅内动脉瘤形态参数测量，如瘤体最大径和尺寸比与动脉瘤的破裂相关，可考虑用于颅内动脉瘤破裂风险的评估，但其临床指导价值仍需进一步验证。（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
推荐意见11：高分辨血管壁MRI成像技术，可观察颅内动脉瘤壁强化及程度，尽管动脉瘤的大小可能会对观察结果产生影响，但可考虑用于动脉瘤破裂风险的评估。（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
推荐意见12：对于存在脂代谢异常的UIA患者，特别是存在系统性油酸降低和花生四烯酸升高的情况，应严密监测颅内动脉瘤的症状和影像学变化，可用于动脉瘤生长破裂的评估。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）
推荐意见13：基于个体化血流动力学分析动脉瘤低壁面剪切力（WSS）和剪切力可变性，可考虑用于颅内动脉瘤破裂风险的评估，但其指导治疗价值尚不确定。（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
推荐意见14：基于人工智能算法的颅内动脉瘤破裂风险模型，可考虑用于颅内动脉瘤的识别和破裂风险因素的评估，但其指导临床治疗价值尚不确定。（2b级推荐，C-LD级证据，CP）
五、UIA的治疗决策
推荐意见15：UIA患者出现前哨性头痛和颅神经麻痹等相关症状，手术治疗是合理的。（2a级推荐，C-EO级证据，OP和CP）
推荐意见16：对于偶然发现的UIA，需要进行动脉瘤破裂风险评估，综合患者身体状态、医疗中心手术经验与手术潜在风险等因素，对高破裂风险的UIA采取安全手术治疗是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据，OP和CP）
推荐意见17：对于颅内动脉瘤直径≥5 mm、形态不规则、随访过程中动脉瘤增大或形态变化、既往SAH史、动脉瘤家族史的UIA可考虑手术治疗。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
推荐意见18：对于高龄、合并症多、低破裂风险UIA患者，可行保守治疗。（2a级推荐，C-EO级证据，OP和CP）
推荐意见19：对于接受保守治疗的UIA，应定期影像学随访，在确诊动脉瘤后每年一次的随访模式成本-效益价值较高。对于生长和破裂风险较高的患者，更频繁的随访是合理的。（2a级推荐，C-LD级证据，OP）
六、UIA的外科夹闭与血管内介入
推荐意见20：外科夹闭和血管内介入手术是治疗UIA的有效方式，术前应该向患者或其委托人详细告知不同治疗方式的风险和获益。（1级推荐，B-NR级证据，OP）
推荐意见21：外科夹闭手术治疗颅内动脉瘤闭塞率高、复发率低。与外科夹闭相比，血管内治疗选择性UIA患者的围手术期并发症低，应告知血管内总体复发风险和辐射风险。（2a级推荐，B-NR级证据，OP和CP）
推荐意见22：血流导向装置可用于治疗大型及以上宽颈未破裂颈内动脉瘤。对于颈动脉床突上段大型或巨大型动脉瘤，需要严格围手术期管理，监测延迟出血的和血栓风险。（2a级推荐，B-NR级证据，CP和OP）
推荐意见23：新型动脉瘤内扰流装置可考虑用于治疗谨慎选择的颅内动脉分叉部宽颈UIA，其长期疗效需要进一步确定。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）
推荐意见24：对于无法行血管内治疗或血管内治疗失败的动脉瘤，或者外科夹闭和血管内治疗均困难的颅内动脉瘤，可考虑脑血流重建。（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
七、UIA的术后检查方式及随访
推荐意见25：UIA术后应定期随访，评估动脉瘤有无复发、载瘤动脉的通畅及新发动脉瘤情况。（1级推荐，B-NR级证据，OP和CP）
推荐意见26：DSA用于颅内动脉瘤外科夹闭和栓塞术后的影像随访是有益的。（1级推荐，C-EO级证据，OP和CP）
推荐意见27：头颅CTA可用于颅内动脉瘤外科夹闭术后的影像随访，头颅MRA可用于动脉瘤栓塞术后的影像随访。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
推荐意见28：动脉瘤术后随访时机和持续时间不确定，首次影像学随访在术后6~12个月，术后第2年改为12个月随访，持续至少5年。对具有高复发风险颅内动脉瘤，可考虑缩短随访间隔，延长随访时间。（2b级推荐，C-EO级证据，OP）
八、UIA的药物治疗
推荐意见29：不推荐以预防UIA破裂为目的而长期使用阿司匹林和他汀类药物。（3级推荐，无益，B-NR级证据，CP）
推荐意见30：对于UIA患者，如因冠心病或缺血性卒中的二级预防可继续接受阿司匹林治疗。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）
九、特殊部位或人群UIA的临床管理
（一）颅内多发动脉瘤的临床管理
推荐意见31：对于未破裂颅内多发动脉瘤，需要综合评估各个动脉瘤的破裂风险，采取分期夹闭或栓塞治疗是合理的。（2a级推荐，C-LD级证据，CP）
（二）颅内外动脉狭窄合并UIA临床管理
推荐意见32：颈动脉颅外段狭窄合并UIA的患者，可考虑先行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入，降低缺血症状。（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
推荐意见33：颅内动脉狭窄合并UIA，载瘤动脉存在近端狭窄，动脉瘤破裂的风险高，与狭窄程度相关，可考虑优先治疗动脉瘤（2b级推荐，C-LD级证据，CP和OP）
（三）颈动脉海绵窦段UIA临床管理
推荐意见34：患有颈动脉海绵窦段动脉瘤的患者，如果出现明显的占位效应，并伴有复视、眼睑下垂等颅神经功能障碍症状及疼痛，可考虑进行血管内治疗。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
（四）儿童UIA临床管理
推荐意见35：对于儿童UIA，根据动脉瘤的位置、大小、复杂程度等，应考虑个体化治疗方案。如无症状破裂风险低的UIA患儿，可考虑保守观察治疗。（2b级推荐，C-EO级证据，OP）
推荐意见36：对于保守治疗或手术治疗儿童UIA，在诊断或术后3~6个月接受首次影像学随访，每隔1年进行影像学随访可能是合理的。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
（五）妊娠期UIA 临床管理
推荐意见37：妊娠期UIA需要多学科会诊讨论，对具体患者及动脉瘤特征，充分评估破裂风险与手术获益。若实施血管内治疗，术中需要合理的射线防护措施。（1级推荐，C-LD级证据，OP）
推荐意见38：对于孕晚期的UIA患者，应控制血压平稳。（1级推荐，C-EO级级证据，OP）
（六）复发颅内动脉瘤临床管理
推荐意见39：复发的颅内动脉瘤具有较高的破裂出血风险，对于复发的颅内动脉瘤，可考虑再次治疗降低破裂风险。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
（七）巨大UIA临床管理
推荐意见40：巨大UIA的手术治疗，需要术前详细评估动脉瘤腔内血栓和瘤壁钙化特征、综合评估患者情况、在有经验的医疗中心选择治疗。（2a级推荐，C-EO级证据，OP）
推荐意见41：前循环巨大UIA的血管内治疗，在血管条件允许的情况下，可行血流导向装置治疗，需警惕动脉瘤延迟破裂的风险。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
推荐意见42：前循环巨大UIA的外科手术，可考虑脑血流重建，联合动脉瘤孤立术。（2b级推荐，C-LD级证据，OP）
（八）心脏黏液瘤性UIA
推荐意见43：对于偶然发现的心脏黏液瘤性UIA，可采用保守治疗，定期随访。（2a级推荐，C-LD级证据，CP）
推荐意见44：对于形态学发生改变或体积显著增大的UIA，尤其有相关神经功能症状，或同时伴有出血风险较高的脑实质转移病灶的情况，需根据动脉瘤的具体位置，综合考虑开颅手术或血管内治疗的治疗方案。（2a级推荐，C-LD级证据，CP）
排版：陈肃炼
初审：孙雪婷
复审：万承群
