肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。据2024世界肥胖地图，2020年全球已有42%的成人(约22亿)存在超重/肥胖问题，预计到2035年将达54%(33亿)。中国慢性病及其危险因素监测数据显示，按中国肥胖症诊断标准[超重定义为体重指数(BMI)24～27.9 kg/m2，肥胖定义为BMI≥28 kg/m2]，至2018年，我国超重和肥胖症患病率已达到50.7%(分别为34.3%和16.4%)，是2004年的3倍，预计到2030年将达到70.5%(6.1亿)。其中，我国6岁以下儿童超重和肥胖的患病率分别为6.8%和3.6%，6～17岁儿童和青少年为11.1%和7.9%。另据中国慢性病及其危险因素监测，2011年我国正常BMI的男性腹型肥胖(即中心性肥胖，腰围≥90 cm)患病率高达9.1%，而女性(腰围≥80 cm)则高达14.3%，较1993年增长3～4倍。
饮食、营养、活动/运动等生活方式以及社会经济生产模式转变是整体肥胖患病率逐年上升的主要驱动因素。近年来有学者提出使用超越能量出入平衡的"碳水化合物-胰岛素模型"来解释肥胖的迅猛增长，认为超加工、高碳水化合物食物促使更多的热量在脂肪组织储存，继而使得身体饥饿感增加和能量消耗减弱。在个体层面，农村/城市、生活作息、受教育水平、认知水平、吸烟、饮酒、合并疾病等均与现阶段超重/肥胖发病风险相关。2017年世界肥胖联合会(World Obesity Federation)发表声明称"肥胖是一种慢性复发性疾病"，而不仅是单纯生活方式问题的自主选择，呼吁大众正确认识肥胖，为肥胖去污名化。
(二)肥胖相关合并症及其危害
在肥胖人群中，高体重和过多的脂肪给全身多个器官带来机械性压迫和占位效应，同时脂肪沉积所致的慢性炎症反应也造成一系列代谢损伤，体型和运动能力的变化也会引起社会的歧视(语言、态度、公众言论)，进而产生自卑等一系列心理问题。因此，肥胖人群会面临一系列慢性并发症，包括糖代谢异常(糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征)；血脂异常、高血压及心血管疾病；慢性肾脏疾病；代谢功能障碍相关性脂肪性肝病；多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性低促性腺激素性性腺功能减退症；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；哮喘/反应性气道疾病；骨关节炎；张力性尿失禁；胃食管反流病；抑郁症、焦虑等精神心理疾患。此外，痛风、肿瘤的发病风险也随之增加。中国超重患者中70.7%至少合并1种并发症，而肥胖患者中89.1%至少合并1种并发症，并且肥胖人群出现1种、2种、多种(≥4种)复杂肥胖相关疾病的风险分别是体重正常人群的2.83倍、5.17倍和12.39倍。此外，肥胖程度越高，患多种复杂合并症的风险也越高。
超重/肥胖除了与主要慢性非传染性疾病存在相关性，也是2019年我国第六大致死致残的主要危险因素。据统计，>40岁且不吸烟的男性和女性人群预期平均寿命可能会因患肥胖症而分别减少5.8年和7.1年。而我国因超重/肥胖及其合并症所造成的医疗费用从2000年(25.7亿元)至2009年(549.8亿元)已增长了约21倍，预计到2030年中国超重/肥胖症相关的医疗费用将达到4 180亿元，约占全国总医疗费用的22%。因此，肥胖快速增长的趋势给我国公共卫生及临床医疗体系带来了极大的挑战。
(三)肥胖症的诊断
目前，对肥胖的诊断(表1)仍存在较大争议。在临床上，肥胖症的诊断依据仍以BMI为标准(由身高和体重计算得出，各地区标准不同)，但BMI并不能准确反映脂肪分布和身体成分，因此仍需要测定腰围、臀围、体脂率、内脏脂肪等进行综合评估。
(四)肥胖症的分型分期
肥胖症的分型分期目前方法较多，尚未统一。可以根据发生的原因分为单纯性肥胖和继发性肥胖，也可以按照体脂的分布分为腹型肥胖和全身性肥胖，其中腹型肥胖通常有内脏脂肪的明显增加，与肥胖相关并发症风险的增加关系密切。2017年，美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会(AACE/ACE)提出基于脂肪增多的慢性病(adiposity-based chronic disease, ABCD)分型。该分型通过病因和并发症评估，将肥胖对个体健康和生活质量的影响程度或潜在风险进行划分，进而根据基线风险制定治疗方案。该分型体系充分考虑病因、肥胖程度、并发症等多重因素，发布以来受到了业界的肯定，但该分型体系较为复杂，在基层临床应用存在一定障碍。由于该分型仍采用BMI作为主要诊断标准之一，同样会忽视BMI正常但体内脂肪分布异常人群(体重正常的代谢性肥胖)及其并发症。
此外，随着人工智能在临床的应用，国内外学者也在尝试人工智能辅助下的肥胖症分类。美国梅奥诊所通过机器学习方法将肥胖患者分为"饥饿的大脑"、"饥饿的肠道"、"情绪性饥饿"和"缓慢的燃烧"4种表型，用于指导肥胖症的治疗，但所需检测指标过于复杂，临床适用性有限。国内一项多中心研究采用人工智能机器学习方法，提出肥胖症新的代谢分型，将肥胖症分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖-高尿酸亚型、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型和低代谢型肥胖，这4种肥胖亚型的临床特点和并发症发病风险各异，并具有良好的可重复性和稳定性，且检测指标为临床常用，临床适用性较好。合理的肥胖分型可帮助治疗目标的制定和方案的选择。但由于循证证据的缺乏，对于肥胖患者，临床医生可根据实际需要采用不同的分型。
(一)长期肥胖管理的原则
长期体重管理的目的是降低相关并发症风险或控制已有并发症的进展，提高整体生活质量和健康状况。因此，长期体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持(此处及之后的体重管理均指不仅限于BMI在内的多维度体重指标管理)，以谋求远期结局(如心血管结局、全因死亡)的改善。基于肥胖症的慢性和复发性特征，肥胖管理应遵循及时性、长期性、个体性的原则，即在患者体重出现超重和(或)持续增加风险时即起始干预，并根据患者的全身状况、对体重管理方法的接受度和依从性等，制定个体化的治疗方案，进行长期甚至终身的体重管理。长期体重管理通常包括强化治疗阶段和治疗维持阶段，针对同一肥胖个体，不同阶段应制定不同的治疗目标与策略，最终实现长期体重合理稳定、预防或减少减轻并发症的总目标，最终改善生活质量，延长生存期。应注意，即使最终无法实现或长期维持治疗效果，减重仍会带来显著获益。
(二)患者诊疗路径
肥胖症患者诊疗路径概况如图1所示。
注：BMI：体重指数
▲图1 肥胖症患者的诊疗路径
1．患者识别和初步评估：
由于肥胖人群常因为肥胖并发症或其他原因就诊，临床医生应主动识别潜在的肥胖人群，特别是因肥胖并发症就诊者往往会就诊于不同的临床科室，需要临床医生判断其是否需要转至肥胖专科治疗。此外，由于公众对肥胖症作为一种疾病的认知尚且不足，大量肥胖症患者并不会至医院就诊，因此需要通过加强社区筛查、体检筛查的方式，引导患者正确就诊于肥胖专科。
肥胖的初步识别主要包括直观评估(即医生对就诊者的主观感受)和人体测量指标(如BMI、腰围、体脂率、内脏脂肪等)。特别针对有肥胖相关问题但表征不明显者(如BMI正常的腹型肥胖患者)，体脂率和内脏脂肪的评估尤为重要。其中明确为肥胖者，建议进行全身评估。
2．全身评估：
(1)病因学评估：临床医生应对患者自出生以来的体重变化轨迹进行全面评估，了解体重显著增加的年龄段及发展速度、饮食、运动等生活方式的变化轨迹、肥胖聚集史、并发症及合并疾病、体格检查、特殊伴随症状及可致体重增加的药物使用史和疾病史，识别潜在的肥胖继发因素。继发性肥胖指某种躯体或精神疾病或相关药物所导致的体内脂肪过度沉积及其导致的一系列内分泌代谢紊乱综合征。这些患者不同于"单纯性肥胖"人群，其治疗高度依赖特定原发病的针对性治疗，而常规的减重治疗(如生活方式干预)往往效果不佳。对疑似病例，特别是BMI≥40 kg/m2和近期体重明显升高者，应注意及时采集病史，完善专科体格检查及辅助检查，以排查继发性肥胖，必要时转诊。遗传因素、神经内分泌因素、医源性因素导致体重增加等是肥胖症的常见发生原因。个体成长环境中经历的外源性事件也可导致体重的显著变化。成年期常见的体重影响事件包括妊娠、求学、结婚或离婚、体力活动减少、进食障碍、心理问题等。在医患沟通过程中，临床医生应注意识别生活事件对患者体重的影响，在后续的减重计划中进行针对性辅导。(2)代谢及合并症评估：对肥胖合并症的评估有助于及时干预肥胖并发症。肥胖是1种全身性疾病，而其部分合并症可能较为隐匿，容易忽视，或者患者并不认为和肥胖相关而无主诉，因此合并症的评估需要全面。全面的评估包括内分泌代谢系统(如糖尿病、血脂紊乱)、呼吸系统(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)、心血管系统(如冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压)、泌尿系统(如慢性肾病、张力性尿失禁)、生殖系统(如多囊卵巢综合征、不孕不育)、消化系统(如胃食管反流病、代谢功能障碍相关性脂肪肝)、骨骼运动系统(如骨关节炎)、心理疾患(如抑郁症、焦虑)、肿瘤等。评估通常以开放问题起始，患者主动提出的健康问题通常反映了对患者生活最为困扰的合并症，这些也最有可能成为肥胖治疗的动机和阶段性目标。而在患者主动表达后，临床医生应根据患者具体情况进行全面询问，并开展辅助检查以明确合并症诊断。
3．肥胖的综合诊断：
根据以上评估结果，形成肥胖症的综合诊断，包括肥胖症的分型分期和肥胖相关合并症的诊断。
4．动机访谈：
动机访谈是临床医生与患者沟通共同制定目标的重要环节，能增进患者主观能动性、提升患者的依从性，从而改善治疗效果、生活质量和满意度。动机访谈通过医患沟通，使双方明确肥胖对患者带来的最重要负担(对生活的影响)，并达成一致，使其中全部或部分负担作为个性化减重目标。动机访谈时，临床医生应注意表达共情，突出差异，鼓励患者表达，发掘患者在减重过程中遇到的最关键的困扰，并在沟通中与患者共同选取一些可以减轻或改善的环节作为阶段性治疗目标。在交流过程中，临床医生应注意强化就诊者的主观动能性，避免争论，化解抵触情绪，评估并增强治疗信心。此外，患者家人朋友的态度和期望也有助于帮助就诊者制定以患者为中心的合理减重计划。
5．减重目标的制定：
肥胖症治疗的长期目标应当是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局(如心血管结局、全因死亡)的改善，提高整体生活质量和健康状况。这里的个体化最佳体重，指的是使得该个体长远身心健康最优的体重，对大多数患者而言是多维度体重正常化(包括BMI、腰围及体脂率等指标)。在临床实操中，可根据患者的个体特征(如年龄、并发症等)进行适当调整。长期目标的实现，主要分为2个阶段：强化治疗期和治疗维持期(图2)。(1)强化治疗期：指从起始治疗到最接近个体化最佳体重的阶段。考虑到大部分肥胖症治疗周期较长，实现个体化最佳体重时间较久，为增进行为激励，提高依从性，控制合理体重变化轨迹，及时调整治疗方案，强化治疗期可根据个体情况分解为数个阶段，设立多个短期阶段目标逐一攻克。阶段目标可以是在一段时间内达到体重、腰围、身体成分等肥胖评估指标改变，或在一段时间内达到并发症的控制或改善等，动机访谈中识别的某些个体化疾病负担也可作为体重管理的阶段目标。每个阶段可自数周到数月不等，但一般不超过3～6个月。例如，对于年轻、并发症少或仅存在并发症风险的患者，首个阶段目标可以设立为3～6个月减重10%～15%，以求尽快实现并发症的改善或风险降低，帮助患者建立减重信心，提高后续减重治疗的依从性。而对于年长、并发症较多的患者，更需要考虑减重安全性问题，可以设立相对较缓的阶段目标，如3～6个月减重5%～10%，平稳减重，尽量避免减重不良反应。实现首个阶段目标后，再设立下一阶段的目标，最终以逐步实现个体化最佳体重。(2)治疗维持期：指接近个体化最佳体重后的长期维持阶段。该阶段的首要目标为长期维持体重在个体化最佳体重，尽量避免体重波动和反弹，实现长期体重管理目标。
注：个体化最佳体重：使得该个体长远身心健康最优的体重，对大多数患者，是多维度体重正常化(包括BMI、腰围及体脂率等指标);在临床实操中，可根据患者的个体特征(如年龄、并发症等)进行适当调整；对于年轻、并发症少或仅存在并发症风险的患者，首个阶段目标可以设立为3～6个月减重10%～15%;对于年长、并发症较多的患者，首个阶段目标可以设立为3～6个月减重5%～10%，平稳减重
▲图2 长期体重管理的阶段实现
(三)减重策略实施和长期体重维持的总体原则
体重管理干预越早，获益越大。因此，体重管理的关口应当前移，即在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症的出现甚至加重。生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活方式干预往往效果欠佳或者出现反弹。因此，在强化治疗期，建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者，或者存在肥胖相关合并症的患者，可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者，也可在生活方式干预效果不佳(如3个月减重<5%或未达预期)后，尽早联合减重药物治疗。
减重策略的实施须充分与患者沟通，了解患者的需求与顾虑，帮助患者制定最适合且执行度较高的方案，并充分指导患者减重实施、自我监测、随访计划，以提高减重策略实施的效果。制定阶段性随访计划，及时评估治疗效果、不良反应和调整治疗方案，以提高患者依从性和促使减重目标的实现。在达到强化治疗期的减重效果后，长期维持体重仍然具有挑战性，需要持续的综合减重治疗。可根据患者依从性及体重维持效果，选择单纯生活方式干预或联合减重药。具体方法参考后文"长期用药帮助减重后的体重维持"。对于保守治疗效果不佳，又符合手术适应证的患者，必要时可与减重外科专家探讨代谢手术的可能性(图3)。
注：略语同图1
▲图3 减重策略实施的总体原则
生活方式干预是长期体重管理(无论是强化治疗期还是治疗维持期)的基石，包括饮食管理、运动干预、习惯养成和社会心理支持等。值得注意的是，针对肥胖的生活方式干预具有高度个体化的特点，患者的依从性对于干预效果的影响颇大。因此，临床实践中，建议多学科临床医生与患者共同讨论，在现有生活方式偏好和习惯的基础上进行调整，制定患者易于接受和坚持的个体化干预方案，这是生活方式干预的重要原则。
(一)饮食管理
饮食管理的意义不仅在于减少能量摄入，有效减轻体重，而且能够改善血糖、血压、血脂、胰岛素抵抗等代谢问题。限制总热量摄入、维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态是实现有临床意义减重的关键，而饮食结构、进食方式和进食时间同样是影响减重的重要因素。目前有多种形式的饮食模式，如限能量饮食、低碳水化合物饮食、高蛋白饮食、间断性节食、代餐等(详见表2)，其降低体重的效果因人而异，个体差异极大，短期内使体重下降1%～16.1%，且单一饮食管理难以长期维持个体化最佳体重，大多数患者会在干预6～12个月时出现反弹。
(二)运动干预
运动干预是长期体重管理中综合生活方式干预的重要组成部分，包括有监督或无监督的锻炼、职业活动、家务、个人护理、通勤和休闲活动。而运动干预包括有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等。尽管单纯运动只能达到轻度的体重减轻(体重约下降2.4%)，而运动在长期体重维持和生活质量维持时不可或缺，在减少肥胖相关代谢及心血管并发症中存在额外获益。但应注意关节等运动器官的保护，严防运动相关损伤。此外，肥胖相关关节炎及痛风性关节炎可能阻碍运动或锻炼，从而影响患者运动干预效果。
(三)行为管理
行为管理是减重计划的重要组成部分和减重成功的必要环节，也是难点，需特别重视。需要专业人员指导患者对热卡摄入量、体育活动时间和自我监测频率设定具体的目标值，帮助肥胖患者在饮食、活动和相关行为方面做出客观、可衡量的改变。自我监测可以帮助患者确定自己的饮食模式，也可以帮助患者选择减少热卡摄入的目标。习惯养成过程中需要重视高频率的面访、个体化治疗以及体重减轻长期维持的重要性。研究显示，结构化的行为治疗计划在前6个月平均减少体重7～10 kg，但其疗效个体差异颇大，患者往往需要高强度的干预才能达到上述的减重效果。
(四)社会心理支持
情绪及行为障碍既是肥胖的病因，也是肥胖的并发症。一方面，享乐型进食、进食紊乱是肥胖的重要病因，通常需要药物或认知行为治疗；并且一些精神类药物(如帕罗西汀、喹硫平等)可通过增进食欲而增加体重。另一方面，肥胖人群往往因体型和外观变化及其躯体并发症产生自卑、自责等负面情绪，部分甚至出现抑郁症或双相障碍，进一步加重进食紊乱，形成恶性循环。因此，心理评估是肥胖治疗中必不可少的一环，必要时应配合药物、心理、认知行为治疗。研究显示，以家庭为基础的行为体重管理有利于帮助患者形成良好饮食、运动和生活习惯，可能带来5%～20%的体重减轻。在临床实践中，针对患者的个体特征，必要时纳入社会支持，来自家庭成员、亲戚朋友、医护人员及其他社会群体(如肥胖患者互助群)的支持，对肥胖患者长期坚持健康行为非常重要。
本文来源：中华内分泌代谢杂志, 2024,40(7) : 545-564.
排版：陈肃炼
初审：孙雪婷
复审：万承群
