侧支循环的分级
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了解侧支循环
了
解
侧
支
侧支循环的开放是发生脑卒中的重要影响因素
不同患者的侧支循环建立与代偿情况不同
良好的侧支循环，可无明显的临床症状，或症状持续时间较短，如短暂性脑缺血发作（TIA）
如果无良好的侧支血流代偿，患者可能会出现持续性神经功能损伤
侧支循环分级
正常脑动脉侧支循环根据开放层次分为三级。
一级侧支循环：主要有Willis环血管构成。通过Willis环的血流代偿，迅速建立左右半球前循环之间及前、后循环之间的侧支通路。
二级侧支循环：眼动脉、软脑膜以及其他较小的侧支与侧支之间的吻合。
三级侧支循环：通过血管增生或血管自身产生的新生血管建立侧支供血途径，此型侧支通路需要在缺血后一段时间才可以形成。
侧支循环开放的条件
侧支循环的完整性
正常血管与狭窄以远端血管之间存在侧支血管通路。
压力差形成
狭窄或闭塞以远端血管血流供应明显低于周围血管，存在灌注压力差，促使血液沿着侧支通路由正常灌注压的血管向压力低的病变血管流动。
侧支循环通路位于病变远端
病变近端动脉内压力不降低，与周围动脉不存在压力差，故病变近端存在的侧支循环不开放，侧支循环通路是建立在病变远端的。
侧支循环的主要分类
侧支循环的主要途径可分为颅内侧支、颅外侧支、颅内与颅外之间的侧支以及一些肌支等特殊途径的侧支代偿通路。
下面介绍几种常见的侧支循环途径
（一）Willis环与侧支循环途径
颅内动脉侧支循环主要包括：Willis环、延髓动脉环、软脑膜侧支、经硬脑膜侧支、皮质动脉的穿动脉间吻合。
1.正常Willis环 正常Willis的组成包括ACOA、双侧ACA交通前段（A1段）、ICA终末段（TICA）、双侧PCoA、双侧PCA交通前段（P1段）、BA末端。
2.Willis环变异 ①A1段发育不良或缺如；②ACoA发育不良或缺如；③PCoA缺如；④一侧大脑后动脉P1段发育不良或缺如。
3.Willis环血流方向 正常人颈动脉系统与椎-基底动脉系统之间、双侧颈动脉系统之间的压力是平衡的；PCoA或ACoA内无血流通过。正常人双侧大脑半球之间，前后循环之间不存在侧支循环通路。
当双侧颈内动脉系统之间、一侧颈内动脉系统、椎-基底动脉系统之间出现血流灌注压力不均衡，导致Willis环侧支循环的开放，血流方向出现改变。
4.Willis环功能 Willis环是脑的一个潜在的侧支循环结构。Willis环的作用是将正常动脉的血流通过ACoA或PCoA向病变低灌注压区供血，以改善病变侧半球脑血流灌注。
（二）延髓动脉环与侧支循环系统
左、右侧椎动脉（LVA、RVA）在脑桥下方汇合成BA前各发出一只脊髓前动脉在中线汇合，共同构成菱形的延髓动脉环，当一侧VA颅外段发生闭塞时，可通过健侧的脊髓前动脉，到达患侧脊髓前动脉，向患侧远端供血。
（三）软脑膜侧支循环途径
1.大脑半球软脑膜侧支循环 双侧大脑半球的ACA与MCA与PCA皮质支的末梢，存在广泛的吻合。当动脉分支闭塞后，可通过吻合的血管获得相邻动脉末梢的血液供应，向病变远端供血。例如一侧MCA起始段重度狭窄基础上闭塞，可见同侧ACA、PCA通过侧支向MCA病变远段供血。
2.小脑半球软脑膜侧支循环 同侧小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）分支间存在广泛吻合。当BA近中段闭塞后，椎动脉通过分支可向BA病变远段供血。
（四）颅外动脉侧支循环途径
双侧锁骨下动脉间侧支循环途径 当一侧锁骨下动脉近端（发出椎动脉之前）重度狭窄或者闭塞时，侧支循环途径（盗血途径）：健侧SA→VA→BA→患侧VA→患侧SA病变远段→患侧上肢
双侧VA侧支循环途径 当一侧椎动脉颅外段V1段重度狭窄或者闭塞时，健侧的椎动脉可通过双侧椎动脉之间吻合的侧支向患侧椎动脉供血。
颈总动脉（CCA）病变的侧支循环途径 正常人的双侧颈外动脉（ECA）存在广泛吻合。当一侧CCA闭塞时，可通过健侧的ECA获得血流供应，患侧ECA血流方向逆转，向患侧颈内动脉（ICA）供血。
（五）颅外至颅内动脉侧支途径
ECA与ICA侧支代偿途径 在ICA、ECA侧支循环中，眼动脉OA具有重要作用。例如：当ICA在发出眼动脉OA之前闭塞时，同侧ECA的分支通过OA向ICA的远段供血。
ECA与VA侧支代偿途径 当一侧VA颅外段闭塞后，同侧ECA的侧支向VA闭塞病变以远段的VA供血。
SA与VA侧支代偿途径 当一侧VA起始段闭塞，患侧SA的分支与VA建立侧支循环通路，向VA病变远段供血
（六）罕见的侧支途径
永存三叉动脉
永存舌下动脉
永存寰前节间动脉
永存耳后动脉
参考书籍：《脑卒中血管超声》华扬
《颅脑与颈动脉超声诊断模板与图谱》 邢英琦
来源：xgcs学习笔记
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排 版：孙雪婷
初审：孙雪婷
终审：蔡志友
